Via practica 3/2018
Vybrané kazuistiky ambulantnej kardiovaskulárnej rehabilitácie/sekundárnej prevencie
MUDr. Viliam Rus, doc. MUDr. Štefan Farský, CSc., FESC
Kardiovaskulárne ochorenia (KVO), z toho hlavne ischemická choroba srdca (ICHS), sú stále na prvom mieste v príčinách úmrtnosti. Celé desaťročia sme svedkami značného pokroku pri farmakologickej liečbe ICHS a v sofistikovaných technológiách pri diagnostike a liečebných postupoch. V dôsledku tohto väčšina mužov a žien prežije akútnu koronárnu príhodu s následným prechodom do chronických stavov. V tejto súvislosti sa preukazuje významný efekt kardiorehabilitácie v starostlivosti o veľkú skupinu pacientov po infarkte myokardu a koronárnej revaskularizácii. ICHS je v zásade preventabilné ochorenie, ktorého priebeh je možné ovplyvniť včasnou diagnostikou, vhodným manažovaním ochorenia a kardiorehabilitáciou/sekundárnou prevenciou. Štúdia IMPACT Model (2011) preukázala v rokoch 1987 – 2007 pokles mortality na ICHS vo svete o 48 %. Na znížení úmrtnosti majú v 60 % podiel preventívne opatrenia vrátane kardiorehabilitácie/sekundárnej prevencie, 40 % sa na znížení úmrtnosti podieľajú zlepšené možnosti liečby. Je to práve komplexná kardiovaskulárna rehabilitácia/sekundárna prevencia (KKVR/SP), ktorá má dostatok dôkazov, aby sa uplatnila v liečbe pacientov s koronárnou chorobou. Je v záveroch medicíny založených na dôkazoch (EBM) – trieda I A. KKVR/SP je multifaktoriálna, multifunkčná, definovaná ako súhrn postupov, pomocou ktorých sa u chorých so srdcovocievnymi chorobami snažíme navrátiť a udržovať ich optimálny fyzický, psychický, sociálny a pracovne emočný stav. Programy ambulantnej KKVR/ SP, ako jednej z najefektívnejších modalít, musia obsahovať jednotlivé komponenty, z ktorých kľúčovým je cvičenie – fyzický tréning. Je preukázané, že tréningom dochádza v kostrovom svalstve k tvorbe špecifických látok, označovaných ako myokíny, ktoré majú na molekulárnej úrovni autokrinný, parakrinný a endokrinný účinok. Možnými biologickými mechanizmami má cvičenia účinok nielen na kardiovaskulárny systém, ale aj v liečbe celej škály mnohých chronických ochorení. Myokíny majú veľký potenciál v liečbe ochorení, v ktorých etiopatogéneze má účasť chronický zápal. Napriek dôkazom benefitov sú programy ambulantnej KKVR/SP nedocenené. Najmä v krajinách, v ktorých je vysoká úmrtnosť na ICHS, patrí medzi ne aj Slovensko. V príspevku chceme poukázať na nezáujem a nekonanie orgánov zodpovedných za úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti v SR pri implementácii ambulantnej KKVR/SP do praxe, čo sa javí ako hlavná prekážka vo vykonávaní systematickej KKVR/SP. Niekoľkými kazuistikami chceme prebudiť aj záujem lekárov o KKVR/SP a ukázať efekt na klinický priebeh ochorenia. Napriek odporúčaniam odborných spoločností je zaradenie pacientov do programov KKVR/SP veľmi malé. Nezaradenie pacientov s ICHS do programu KKVR/ SP, hlavne pacientov po akútnych stavoch, dnes považujem za liečbu viac než suboptimálnu.
Kľúčové slová: ambulantná kardiorehabilitácia, komponenty KKVR/SP, kardiotréning, myokíny, implementácia ambulantnej kardiorehabilitácie
Vybrané kazuistiky ambulantnej kardiovaskulárnej rehabilitácie/sekundárnej prevencie
Selected case reports of outpatient cardiovascular rehabilitation/secondary prevention Cardiovascular diseases, mainly coronary heart disease (CAD), are still at the first stage as for total mortality causes. A lot of years we can see a great development in pharmacological treatment of CAD and in sophisticated diagnostic and treatment procedures. For this reason, almost every patient could survive acute coronary event but a lot of patients suffer as chronic CAD continuing. In this regard appears the opportunity to apply cardiovascular rehabilitation which has the significant positive effect in patients after myocardial infarction and coronary revascularization. CAD is preventable disease as a whole, it´s prognosis could be influenced by early diagnosis, proper management and cardio-rehabilitation/secondary prevention procedures. Study IMPACT Model (2011) showed in years 1987 – 2007 48 % CAD mortality decrease in the world as a whole. This effect is considered in 60 % as an effect of preventative procedures including cardio-rehabilitation/secondary prevention and in 40 % as an effect of improving therapeutic modalities. The complex cardiovascular rehabilitation/secondary prevention (CCVR/SP) is assessed as for as effectivity at patients with coronary events in the evidence-based medicine (EBM) scale as class I A. CCVR/SP is a multifactorial and multifunctional method for patients suffering from cardiovascular diseases to enable them to return to the previous performance and to help them to reach the optimal physical, psychological, social and emotional conditions. Programs of the CCVR/SP should include specific components, the most significant among them is exercise-physical training. There is confirmed that working muscles during exercise produce myokines which are molecules with autocrine, paracrine and endocrine effects. Through- -out these biological mechanisms they are able to influence not only cardiovascular system but a lot of chronical disease too. Myokines have got a big potential to bring benefit in the treatment of diseases with chronic inflammation in the background. In spite of strong evidence of CCVR/SP positive effect are these programs for out-patients underestimated. Mainly in the countries with high CAD mortality including Slovakia. Authors want to emphasis the absence of practical implementation CCVR/SP for out-patients by responsible institution for health care system in Slovakia as a main obstacle. By some case reports we would like to initiate the physician´s interest in CCVR/SP and to present clinical effects of regular cardio-trainings. In spite of valid guidelines of specialized medical societies is the participation in CCVR/SP very weak. Non-participation in the CCVR/SP after acute coronary events should be today considered as a more than suboptimal treatment.
Keywords: complex cardiovascular rehabilitation for outpatients, components cardio-training, myokines, implementation
