Slovenská chirurgia 4/2015

Súčasný prístup k diagnostike a liečbe akútnej divertikulitídy hrubého čreva

MUDr. Róbert Kilík, PhD., Ing. MUDr. Otto Brandebur, MUDr. Rastislav Kalanin, PhD., MUDr. Peter Zavacký, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH

Divertikulóza ľavej časti hrubého čreva je častým ochorením vo vyspelých krajinách. Najčastejšou komplikáciou divertikulózy je vznik akútnej divertikulitídy. V literatúre zaoberajúcej sa diagnostikou a liečbou akútnej divertikulitídy sa v poslednom období objavili niektoré nové názory a odporúčania, preto cieľom tejto publikácie je poukázať na súčasný stav poznatkov v tejto oblasti. Nejednotnosť v terminológii sťažuje interpretáciu a porovnávanie jednotlivých štúdií, preto bol za účelom zjednodušenia klasifikácie štádia divertikulitídy najprv Hincheym navrhnutý klasifikačný systém, ktorý bol neskôr Wasvarym zmodifikovaný aj s priradením CT korelátu. Miera recidívy akútnej ľavostrannej divertikulitídy (ACD) na základe viacerých štúdií varíruje medzi 9 – 29 % a hoci sa riziko druhej recidívy zvýšilo na 29 % medzi pacientmi s prvou recidívou, viacerí autori došli k záveru, že celkovo sú recidívy zriedkavé, a preto neoprávňujú elektívnu resekciu sigmy. Ďalší argument proti rutinnému vykonávaniu elektívnych resekcií sigmy po úspešne konzervatívne zvládnutých dvoch atakoch akútnej divertiklulitídy je, že miera perforácií je najvyššia počas prvého ataku divertikulitídy a riziko perforácie klesá s každým ďalším atakom. CT s použitím intravenóznej alebo perorálne podanej kontrastnej látky alebo v ideálnych podmienkach s rektálne podanou kontrastnou látkou je diagnostickou metódou voľby. Väčšina pacientov s nekomplikovanou divertikulitídou (Hinchey 0 alebo Ia) môže byť liečená konzervatívne s úspešnosťou 93 – 100 % a táto liečba môže byť vykonávaná aj ambulantne za predpokladu adekvátnej diagnostiky a spolupráce pacienta. V štádiu Hinchey Ib a II abscesy malej veľkosti dobre odpovedajú na liečbu intravenózne podávanými antibiotikami, kým abscesy väčšie ako 5 cm v priemere by mali byť drénované pod CT kontrolou. V prípadoch perforovanej divertikulitídy je resekcia s primárnou anastomózou považovaná za bezpečný výkon, ktorý však vyžaduje skúsenosti a zároveň rešpektovanie známych kontraindikácií. Užívanie rifaximinu a vlákniny v strave po ataku ACD zmierňuje symptómy v prípadoch symptomatickej divertikulárnej choroby, avšak nebol dokázaný ich protektívny efekt voči recidíve akútnej divertikulitídy. Indikácia na elektívnu chirurgickú liečbu by nemala byť založená len na počte recidív ACD, ale najmä na komplikáciách spôsobených týmito atakmi, ako sú stenózy, fistula, krvácanie z divertikulov či perzistujúca abdominálna bolesť. V skupine pacientov operovaných elektívne laparoskopicky bola zaznamenaná signifikantne lepšia kvalita života a nižší výskyt pooperačných komplikácií.

Kľúčové slová: akútna divertikulitída, chirurgická liečba, elektívne resekcie, Hartmannova operácia, laparoskopická liečba

Current approach to the diagnostics and treatment of acute colonic diverticulitis

Left-sided diverticulosis of the colon is a common condition in Western society. The most frequent complication of diverticular disease is acute diverticulitis. The literature dealing with the diagnosis and treatment of acute diverticulitis has recently discovered some new opinions and recommendations, therefore the purpose of this publication is to highlight the current state of knowledge in this field. The lack of uniformity in terminology results in difficulties interpreting and comparing findings between studies, therefore, it was to simplify the classification stage of diverticulitis by Hinchey first proposed classification system, which was later modified with Wasvary assignment CT correlate. Recurrence rate of acute left-sided colonic diverticulitis (ACD) on the basis of several studies varies between 9 and 29 %, and although the risk for a second recurrence increased to 29 % among those with a first recurrence, the authors concluded, that recurrence overall is rare and therefore does not warrant elective colectomy. Another argument against routine elective resections sigmoid colon implementation after successfully mastered two conservative attacks of acute diverticulitis is that the rate of perforations is highest during the first attack of diverticulitis and perforation risk decreases with each successive attack. CT associated with the use of intravenous and oral contrast and, in ideal conditions, rectal contrast is the diagnostic method of choice. Most patients with uncomplicated diverticulitis (Hinchey 0 or Ia) can be treated conservatively with a success rate of 93 – 100 % and this treatment can be carried out as the outpatient treatment providing for the adequate diagnosis and patient compliance. The Hinchey stage Ib and II abscesses small size, good response to treatment with intravenous antibiotics until abscesses larger than 5 cm in diameter should be drained under CT control. In cases of perforated diverticulitis is resection with primary anastomosis considered for safe performance, which requires experience, whilst respecting the well-known contraindications. Taking rifaximin and fiber in the diet after the attack ACD relieves symptoms in cases of symptomatic diverticular disease, but has not been proved their protective effect against the recurrence of acute diverticulitis. The indication for elective surgical treatment should not be based only on the number of relapses ACD, but the particular complications caused by these attacks, such as stenosis, fistula, bleeding from diverticulas or persistent abdominal pain. In the group of patients operated on electively laparoscopy was reported significantly better quality of life and a lower incidence of postoperative complications.

Keywords: acute diverticulitis, surgical treatment, elective resections, Hartmann’s procedure, laparoscopic treatment