Psychiatria pre prax 1/2002
Slovo úvodem
Úvahy o neuropsychiatrii Ve dnech 27.–29. 9. 2001 se konaly 1. levočské pracovní dny neuropsychiatrie a algeziologie ve vertebrologii. Je velmi záslužným činem levočských kolegů, že nastolili otázku neurologicko-psychiatrického pomezí. Rád bych vás zde seznámil s mým pohledem na tuto problematiku. Před asi padesáti lety bylo dovršeno rozdělení neuropsychiatrie na neurologii a psychiatrii. Bylo nutné – vytvořilo se však určité vakuum na pomezí obou oborů. Typická je situace v oblasti neurodegenerativních onemocnění: blokáda 70 % receptorů D2 má antipsychotický efekt. Blokáda nebo degenerace 80 % receptorů D2 způsobuje parkinsonský syndrom. Kdybych chtěl být ironický, zeptal bych se, zda je hranice mezi neurologií a psychiatrií kvantifikovatelná. V tomto případě by byla – 10 %. Důsledkem farmakoterapie psychóz jsou poruchy motoriky, zatímco parkinsonské syndromy jiného původu jsou doprovázeny bohatou psychickou symptomatikou. První okruh onemocnění léčí psychiatři, kteří nejsou trénovaní v terapii motorických poruch, a druhý okruh neurologové, kteří mají jen velmi malý výcvik psychiatrický. U mnoha neurodegenerativních onemocnění je pomezí obou oborů dáno spíše tím, zda kognitivní deficit je časný anebo pozdní, a zda je doprovázen výraznou „neurologickou“ symptomatikou. Příkladem jsou demence, kdy Alzheimerova nemoc (AD), demence u Parkinsonovy nemoci a DLBD (Diffuse Lewy Body Disease) mají společné nálezy v neuropatologickém materiálu, avšak léčí je různé obory. Porucha komunikace mezi obory se projevuje také tím, že centrální inhibitory acetylcholinesterázy, tj. léky s nepochybným účinkem na AD, nebyly vůbec nebo jen nedostatečně testovány u „neurologických“ demencí, ačkoliv jejich efekt již byl referován. Psychiatrie a neurologie se podobně setkávají také na poli epilepsií a antiepileptik. Pro diferenciální diagnózu epileptických a neepileptických záchvatů je optimální neurologické a psychiatrické vzdělání. Antiepileptika jsou účinná v terapii akutní deprese, aniž by byl jasný mechanizmus jejich účinku. Psychiatři většinou nedisponují bohatou zkušeností epileptologů, např. s nežádoucími účinky antikonvulziv. Podobně se překrývají oba obory v oblasti fyziologie a poruch spánku, léčení bolesti, depresí organického původu (např. u cévního onemocnění mozku), geriatrie, v celé oblasti neurofarmakologie a psychofarmakologie atd. Dokonce i placebo efekt, jenž je připisován psychickým procesům, našel svůj organický korelát, alespoň v případě Parkinsonovy nemoci. Uvolňování dopaminu v nigrostriatálním systému je totiž vázáno také na očekávání odměny (tzv. „reward“, viz studie Stoessl et al. Science, 2001). Po placebo nemocný očekává zlepšení (tedy odměnu), uvolňuje dopamin a tak zlepší parkinsonskou symptomatiku. Efekt v pozitronové emisní tomografii (PET) byl výraznější u pacientů s výraznějším zlepšením symptomů po placebo. Jistě mají obě odbornosti ve svém spektru i regiony, které jsou velmi vzdálené druhému oboru, např. onemocnění svalů a periferních nervů nebo oblasti psychiatrie sousedící s filozofií. Domnívám se však, že mají významné společné pohraničí, které po dávném rozdělení neuropsychiatrie není zajištěné dostatečnou erudicí. Komise Evropské federace neurologických společností pro přípravu společného evropského standardu specializace v neurologii navrhuje nejméně tříměsíční vzdělávání v psychiatrii. Navrhuji: v rámci předatestační přípravy povinné stáže z druhého oboru (minimum 3 měsíce) zařazení otázky z druhého oboru do atestační zkoušky smíšená neurologicko-psychiatrická pracoviště, zaměřená na řešení specifických problémů (např. psychiatrická problematika epilepsií) postupně vytvářet předpoklady pro erudici neuropsychiatrů, kteří by působili na úrovni krajských a fakultních nemocnic a na specializovaných pracovištích (např. neurologická oddělení v psychiatrických léčebnách); erudovaný neurolog by získal psychiatrické vzdělání a aplikoval by je na neurologickém pracovišti a vice versa neurologové a psychiatři, pořádejme společné odborné (a neodborné) akce!
Slovo úvodem
Úvahy o neuropsychiatrii Ve dnech 27.–29. 9. 2001 se konaly 1. levočské pracovní dny neuropsychiatrie a algeziologie ve vertebrologii. Je velmi záslužným činem levočských kolegů, že nastolili otázku neurologicko-psychiatrického pomezí. Rád bych vás zde seznámil s mým pohledem na tuto problematiku. Před asi padesáti lety bylo dovršeno rozdělení neuropsychiatrie na neurologii a psychiatrii. Bylo nutné – vytvořilo se však určité vakuum na pomezí obou oborů. Typická je situace v oblasti neurodegenerativních onemocnění: blokáda 70 % receptorů D2 má antipsychotický efekt. Blokáda nebo degenerace 80 % receptorů D2 způsobuje parkinsonský syndrom. Kdybych chtěl být ironický, zeptal bych se, zda je hranice mezi neurologií a psychiatrií kvantifikovatelná. V tomto případě by byla – 10 %. Důsledkem farmakoterapie psychóz jsou poruchy motoriky, zatímco parkinsonské syndromy jiného původu jsou doprovázeny bohatou psychickou symptomatikou. První okruh onemocnění léčí psychiatři, kteří nejsou trénovaní v terapii motorických poruch, a druhý okruh neurologové, kteří mají jen velmi malý výcvik psychiatrický. U mnoha neurodegenerativních onemocnění je pomezí obou oborů dáno spíše tím, zda kognitivní deficit je časný anebo pozdní, a zda je doprovázen výraznou „neurologickou“ symptomatikou. Příkladem jsou demence, kdy Alzheimerova nemoc (AD), demence u Parkinsonovy nemoci a DLBD (Diffuse Lewy Body Disease) mají společné nálezy v neuropatologickém materiálu, avšak léčí je různé obory. Porucha komunikace mezi obory se projevuje také tím, že centrální inhibitory acetylcholinesterázy, tj. léky s nepochybným účinkem na AD, nebyly vůbec nebo jen nedostatečně testovány u „neurologických“ demencí, ačkoliv jejich efekt již byl referován. Psychiatrie a neurologie se podobně setkávají také na poli epilepsií a antiepileptik. Pro diferenciální diagnózu epileptických a neepileptických záchvatů je optimální neurologické a psychiatrické vzdělání. Antiepileptika jsou účinná v terapii akutní deprese, aniž by byl jasný mechanizmus jejich účinku. Psychiatři většinou nedisponují bohatou zkušeností epileptologů, např. s nežádoucími účinky antikonvulziv. Podobně se překrývají oba obory v oblasti fyziologie a poruch spánku, léčení bolesti, depresí organického původu (např. u cévního onemocnění mozku), geriatrie, v celé oblasti neurofarmakologie a psychofarmakologie atd. Dokonce i placebo efekt, jenž je připisován psychickým procesům, našel svůj organický korelát, alespoň v případě Parkinsonovy nemoci. Uvolňování dopaminu v nigrostriatálním systému je totiž vázáno také na očekávání odměny (tzv. „reward“, viz studie Stoessl et al. Science, 2001). Po placebo nemocný očekává zlepšení (tedy odměnu), uvolňuje dopamin a tak zlepší parkinsonskou symptomatiku. Efekt v pozitronové emisní tomografii (PET) byl výraznější u pacientů s výraznějším zlepšením symptomů po placebo. Jistě mají obě odbornosti ve svém spektru i regiony, které jsou velmi vzdálené druhému oboru, např. onemocnění svalů a periferních nervů nebo oblasti psychiatrie sousedící s filozofií. Domnívám se však, že mají významné společné pohraničí, které po dávném rozdělení neuropsychiatrie není zajištěné dostatečnou erudicí. Komise Evropské federace neurologických společností pro přípravu společného evropského standardu specializace v neurologii navrhuje nejméně tříměsíční vzdělávání v psychiatrii. Navrhuji: v rámci předatestační přípravy povinné stáže z druhého oboru (minimum 3 měsíce) zařazení otázky z druhého oboru do atestační zkoušky smíšená neurologicko-psychiatrická pracoviště, zaměřená na řešení specifických problémů (např. psychiatrická problematika epilepsií) postupně vytvářet předpoklady pro erudici neuropsychiatrů, kteří by působili na úrovni krajských a fakultních nemocnic a na specializovaných pracovištích (např. neurologická oddělení v psychiatrických léčebnách); erudovaný neurolog by získal psychiatrické vzdělání a aplikoval by je na neurologickém pracovišti a vice versa neurologové a psychiatři, pořádejme společné odborné (a neodborné) akce!
