Pediatria pre prax 1/2002
Slovo úvodem
Vážený pane profesore, podnětem k mému dopisu je Váš úvodník v časopise Pediatrie pro praxi 6/01, který koresponduje i s mými pocity. Protože už 4000 let nejintenzivněji v lidských myslích rezonují narativní příběhy, tak i ve mě utkvěla nejhlouběji Vaše malá vzpomínka na loučení s přítelem – hematologem v Kodani. A nejen utkvěla, hned mi na mysli vytanulo, kolikrát i já, přes opakované snažení, jsem se dopustil prohřešku proti takovému základnímu a jednoduchému „přikázání“. Uvědomuji si ale zároveň, že věci nelze vytrhávat z kontextu. Vždycky když se odněkud vrátím, jsem nějaký čas sklíčen. Máme vyježděné koleje stereotypů chování, které jsou však mocně potencovány nedokonalou strukturalizací, organizací práce, rozdělením kompetencí, špatným systémem financování… Opakovaně se nejen sám sebe, ale i ostatních vnímavějších navrátilců z pobytů a cest, ptám, jestli a kdy se u nás pohneme zásadním způsobem od „ruského“ k „evropskému“ mezilidskému chování. Musím přiznat, že už nejsem tak velkým optimistou jako na počátku 90. let. V několika ohledech bych si dovolil s Vámi polemizovat. Píšete, že bychom se měli připravovat na „atestaci z komunikace“. Bylo by to chvályhodné, ale již pozdě. Všichni kopírujeme vzorce chování a komunikace už mnohem dříve. Z pohledu medicínské přípravy jsou klíčové kroky učiněny již na fakultách v pregraduálním stupni. Sám si moc dobře vzpomínám na několik bílých vran, které mě oslovily svým přístupem a komunikací s pacientem. Bohužel mezi mnohými, kteří na mediky a na pacienty neměli čas. Některým jsme byli skutečně na obtíž. Také aby ne, když se na oddělení nahrnul houf mediků, kteří do jisté míry i překáželi. Začátkem 90. let jsem nějaký čas strávil v anglickém Warvicku nedaleko Birminghamu, v nemocnici obdobné našemu II. typu. Chodil jsem s tamním pediatrem – konzultantem do ambulancí a se mnou tam docházel jeden medik z birminghamské fakulty. Jak jsem zjistil, tato nemocnice měla výsadu teaching hospital jako několik dalších. U dr. Partridge se pravidelně na několik týdnů objevovali jeden nebo dva medici. Do Birminghamu dojížděli na přednášky. Byl jsem překvapen, jak podstatnou část přípravy v pediatrii strávili na tomto akreditovaném okresním oddělení. Dr. Partridge byl mimořádně vzdělaný a noblesní pán, vždy v obleku s kravatou. Jen na porodní sál a na intenzivní pokoj si bral přes oblek plášť. Medikovi se cele věnoval. Samozřejmě vždy se dovolil rodičů, jestli můžeme (já a medik) v ordinaci být, případně si dítě vyšetřit. Do ordinace s sebou nosil velký kufr. Byl jsem zvědav, co v něm má. Mimo fonendoskopu, otoskopu, oftalmoskopu, špátlí, tužky a baterky tam byly samé hračky – různé skákající a plazící se potvůrky. Po představení se s rodiči si začal s malým dítětem nejprve povídat, dělat na něj cukrbliky, ukazovat a nabízet mu různé potvůrky. Po jisté době si dovolil na něj sáhnout a pohladit ho. Mezitím se poptával rodičů, poměrně ze široka s nimi rozebíral obtíže a celkový komfort dítěte. Nakonec po 10–15 minutách dítě i somaticky vyšetřil, zpravidla v náručí matky. Za celou dobu jsem neviděl zaplakat jediné batole. Žádnou velkou administrativu nevedl, sestru v ordinaci neměl, receptů psal poskrovnu a jen rukou, občas se podíval, kolik to ten lék stojí, počítač neměl. Obšírně rodičům vysvětloval princip obtíží i léčby, upozornil je na možné vedlejší účinky. S většími dětmi dlouze probíral jejich problémy. Během ordinační doby se zcela vydával dítěti a rodičům, těm v oblecích i těm sociálně slaběji slabším. Jen jedenkrát utrousil po odchodu jedněch sociálně vypadajících rodičů, že ho stejně neposlouchali. Když jsem svůj pobyt končil, ukázalo se, že v té době měl doma těžce nemocnou manželku. Pravdou je, že pacienti byli zváni na přesnou dobu v dostatečně dlouhých odstupech. A pak přišel první návrat domů. Domnívám se, že pro tyto mediky dr. Partridge zůstane nesmazatelným vzorcem chování, a to právě v době, kdy vstupují do lékařského cechu. Po promoci už je pozdě. Na fakultách patrně všech univerzit je dnes kladen akcent na tzv. „medicínu vítěznou“, jejímž nutným zázemím jsou náročné a komplikované technologie a komputerizace. To samozřejmě vyžaduje vstřebání, ve srovnání s minulými desetiletími, nebývalého množství informací. Mladý člověk snadno vklouzne do tohoto opojného světa velkých diagnóz a oslnivých léčebných postupů. Jaké pak je rozčarování nad těmi zástupy obyčejných pacientů s nejasnými a poněkud otravnými stesky, které jsou nástroji vítězné medicíny mnohdy neřešitelné. Anglická terminologie umí odlišovat pacientovu illness (pacientovy stesky a prožívání nemoci) od naší profesionální disease (diagnostické jednotky). To také cosi vypovídá o tom, jak se v jazyku odráží diferencované vnímání reality. Zdá se, že k tomu zatím čeština nedozrála, respektive naše vnímání. Domnívám se, že i naše profesionální neschopnost dostatečného vnímání odlišnosti mezi výše uvedenými kategoriemi illness a disease, je jednou z hlavních příčin nedorozumění a lékařského roztrpčení nad non-compliance pacientů. Příliš rychle se soustřeďujeme na naše škatulky disease. A i proto mají úspěch různí léčitelé. Oni totiž pochopili, že se musí starat i o pacientovu illness. A léčitelé se o ni starají dobře. Znáte nějaké pacienty, kteří nadávali na léčitele i přes neúspěšnost jejich postupů? Já ne. Za to znám zástupy nespokojenců nadávajících na lékaře. Souhlasím s Vámi, že je třeba se cvičit v komunikaci. Patrně je to celoživotní cesta, protože se mění prostředí, ve kterém žijeme a naše nacvičené stereotypy mohou být po čase nepřiměřené. Dnešní mládež je jiná než před 20 lety a bude nepochybně jiná za dalších 20 let. Zvláště u pubertálních dětí a adolescentů leckdy není jednoduché si vytvořit komunikační kanál a získat jejich důvěru. Jedna kolegyně pracující v hospici k tomu říká, že si lékař někdy musí ochočit chronického nebo těžce nemocného pacienta. Myslím, že je to docela pěkné přirovnání, protože je v tom implicitně obsažena nutnost vytvoření velké, téměř bezvýhradné důvěry pacienta vůči lékaři (viz Saint Exupery – Malý princ). A ta není v tabletách ani v infuzi. A trvá to někdy velmi dlouho a jde to pomalu. Někdy naopak stačí neopatrné nebo uklouznuté slovo či gesto a můžeme v lepším případě začít od začátku. No, je vlastně řeč o obecných principech mezilidské komunikace. Mimochodem, v jedné výborné anglické učebnici pediatrie je už v první kapitole malý komiks ilustrující adekvátnost odebírání anamnézy. Na obrázku sedí lékař a matka proti sobě a stranou na židli zarputile se tvářící adolescent. V bublinách jsou následující věty. Na doktorovu otázku: „A kdy začal Jimmy chodit?“ se objevila myšlenka v hlavě matky: „Jak to souvisí s jeho bolestí hlavy?“. V chlapcově hlavě však vytanulo: „Jsem James a on je hlupák“. Dovolil jsem si Vám napsat několik svých pocitů. Jsem Vám vděčen za Vaše slova v úvodníku, která mě přiměla k zamyšlení nejen pro dobu vánoční.
Slovo úvodem
Vážený pane profesore, podnětem k mému dopisu je Váš úvodník v časopise Pediatrie pro praxi 6/01, který koresponduje i s mými pocity. Protože už 4000 let nejintenzivněji v lidských myslích rezonují narativní příběhy, tak i ve mě utkvěla nejhlouběji Vaše malá vzpomínka na loučení s přítelem – hematologem v Kodani. A nejen utkvěla, hned mi na mysli vytanulo, kolikrát i já, přes opakované snažení, jsem se dopustil prohřešku proti takovému základnímu a jednoduchému „přikázání“. Uvědomuji si ale zároveň, že věci nelze vytrhávat z kontextu. Vždycky když se odněkud vrátím, jsem nějaký čas sklíčen. Máme vyježděné koleje stereotypů chování, které jsou však mocně potencovány nedokonalou strukturalizací, organizací práce, rozdělením kompetencí, špatným systémem financování… Opakovaně se nejen sám sebe, ale i ostatních vnímavějších navrátilců z pobytů a cest, ptám, jestli a kdy se u nás pohneme zásadním způsobem od „ruského“ k „evropskému“ mezilidskému chování. Musím přiznat, že už nejsem tak velkým optimistou jako na počátku 90. let. V několika ohledech bych si dovolil s Vámi polemizovat. Píšete, že bychom se měli připravovat na „atestaci z komunikace“. Bylo by to chvályhodné, ale již pozdě. Všichni kopírujeme vzorce chování a komunikace už mnohem dříve. Z pohledu medicínské přípravy jsou klíčové kroky učiněny již na fakultách v pregraduálním stupni. Sám si moc dobře vzpomínám na několik bílých vran, které mě oslovily svým přístupem a komunikací s pacientem. Bohužel mezi mnohými, kteří na mediky a na pacienty neměli čas. Některým jsme byli skutečně na obtíž. Také aby ne, když se na oddělení nahrnul houf mediků, kteří do jisté míry i překáželi. Začátkem 90. let jsem nějaký čas strávil v anglickém Warvicku nedaleko Birminghamu, v nemocnici obdobné našemu II. typu. Chodil jsem s tamním pediatrem – konzultantem do ambulancí a se mnou tam docházel jeden medik z birminghamské fakulty. Jak jsem zjistil, tato nemocnice měla výsadu teaching hospital jako několik dalších. U dr. Partridge se pravidelně na několik týdnů objevovali jeden nebo dva medici. Do Birminghamu dojížděli na přednášky. Byl jsem překvapen, jak podstatnou část přípravy v pediatrii strávili na tomto akreditovaném okresním oddělení. Dr. Partridge byl mimořádně vzdělaný a noblesní pán, vždy v obleku s kravatou. Jen na porodní sál a na intenzivní pokoj si bral přes oblek plášť. Medikovi se cele věnoval. Samozřejmě vždy se dovolil rodičů, jestli můžeme (já a medik) v ordinaci být, případně si dítě vyšetřit. Do ordinace s sebou nosil velký kufr. Byl jsem zvědav, co v něm má. Mimo fonendoskopu, otoskopu, oftalmoskopu, špátlí, tužky a baterky tam byly samé hračky – různé skákající a plazící se potvůrky. Po představení se s rodiči si začal s malým dítětem nejprve povídat, dělat na něj cukrbliky, ukazovat a nabízet mu různé potvůrky. Po jisté době si dovolil na něj sáhnout a pohladit ho. Mezitím se poptával rodičů, poměrně ze široka s nimi rozebíral obtíže a celkový komfort dítěte. Nakonec po 10–15 minutách dítě i somaticky vyšetřil, zpravidla v náručí matky. Za celou dobu jsem neviděl zaplakat jediné batole. Žádnou velkou administrativu nevedl, sestru v ordinaci neměl, receptů psal poskrovnu a jen rukou, občas se podíval, kolik to ten lék stojí, počítač neměl. Obšírně rodičům vysvětloval princip obtíží i léčby, upozornil je na možné vedlejší účinky. S většími dětmi dlouze probíral jejich problémy. Během ordinační doby se zcela vydával dítěti a rodičům, těm v oblecích i těm sociálně slaběji slabším. Jen jedenkrát utrousil po odchodu jedněch sociálně vypadajících rodičů, že ho stejně neposlouchali. Když jsem svůj pobyt končil, ukázalo se, že v té době měl doma těžce nemocnou manželku. Pravdou je, že pacienti byli zváni na přesnou dobu v dostatečně dlouhých odstupech. A pak přišel první návrat domů. Domnívám se, že pro tyto mediky dr. Partridge zůstane nesmazatelným vzorcem chování, a to právě v době, kdy vstupují do lékařského cechu. Po promoci už je pozdě. Na fakultách patrně všech univerzit je dnes kladen akcent na tzv. „medicínu vítěznou“, jejímž nutným zázemím jsou náročné a komplikované technologie a komputerizace. To samozřejmě vyžaduje vstřebání, ve srovnání s minulými desetiletími, nebývalého množství informací. Mladý člověk snadno vklouzne do tohoto opojného světa velkých diagnóz a oslnivých léčebných postupů. Jaké pak je rozčarování nad těmi zástupy obyčejných pacientů s nejasnými a poněkud otravnými stesky, které jsou nástroji vítězné medicíny mnohdy neřešitelné. Anglická terminologie umí odlišovat pacientovu illness (pacientovy stesky a prožívání nemoci) od naší profesionální disease (diagnostické jednotky). To také cosi vypovídá o tom, jak se v jazyku odráží diferencované vnímání reality. Zdá se, že k tomu zatím čeština nedozrála, respektive naše vnímání. Domnívám se, že i naše profesionální neschopnost dostatečného vnímání odlišnosti mezi výše uvedenými kategoriemi illness a disease, je jednou z hlavních příčin nedorozumění a lékařského roztrpčení nad non-compliance pacientů. Příliš rychle se soustřeďujeme na naše škatulky disease. A i proto mají úspěch různí léčitelé. Oni totiž pochopili, že se musí starat i o pacientovu illness. A léčitelé se o ni starají dobře. Znáte nějaké pacienty, kteří nadávali na léčitele i přes neúspěšnost jejich postupů? Já ne. Za to znám zástupy nespokojenců nadávajících na lékaře. Souhlasím s Vámi, že je třeba se cvičit v komunikaci. Patrně je to celoživotní cesta, protože se mění prostředí, ve kterém žijeme a naše nacvičené stereotypy mohou být po čase nepřiměřené. Dnešní mládež je jiná než před 20 lety a bude nepochybně jiná za dalších 20 let. Zvláště u pubertálních dětí a adolescentů leckdy není jednoduché si vytvořit komunikační kanál a získat jejich důvěru. Jedna kolegyně pracující v hospici k tomu říká, že si lékař někdy musí ochočit chronického nebo těžce nemocného pacienta. Myslím, že je to docela pěkné přirovnání, protože je v tom implicitně obsažena nutnost vytvoření velké, téměř bezvýhradné důvěry pacienta vůči lékaři (viz Saint Exupery – Malý princ). A ta není v tabletách ani v infuzi. A trvá to někdy velmi dlouho a jde to pomalu. Někdy naopak stačí neopatrné nebo uklouznuté slovo či gesto a můžeme v lepším případě začít od začátku. No, je vlastně řeč o obecných principech mezilidské komunikace. Mimochodem, v jedné výborné anglické učebnici pediatrie je už v první kapitole malý komiks ilustrující adekvátnost odebírání anamnézy. Na obrázku sedí lékař a matka proti sobě a stranou na židli zarputile se tvářící adolescent. V bublinách jsou následující věty. Na doktorovu otázku: „A kdy začal Jimmy chodit?“ se objevila myšlenka v hlavě matky: „Jak to souvisí s jeho bolestí hlavy?“. V chlapcově hlavě však vytanulo: „Jsem James a on je hlupák“. Dovolil jsem si Vám napsat několik svých pocitů. Jsem Vám vděčen za Vaše slova v úvodníku, která mě přiměla k zamyšlení nejen pro dobu vánoční.
