Pediatria pre prax 6/2004

JAKÁ JE VAŠE DIAGNÓZA?

MUDr. Josef Grym1, RNDr. Jiří Kobliha2, MUDr. Jaroslav Vašíř1

Šestnáctiletý chlapec byl přivezen ve večerních hodinách vozem RZP na chirurgickou ambulanci pro tři dny trvající bolesti břicha v obou mesogastriích, snad bez zvracení a nausey, stolice normální. V den přijetí meteorizmus, zástava větrů a zvýraznění bolesti, údaj o teplotě chybí. Chirurg při vyšetření našel pouze palpačně citlivá mesogastria s normálním nálezem per rectum, zjistil elevaci aminotransferáz v séru, a proto chlapce doporučil k pediatrickému vyšetření. Sporá anamnéza byla později doplněna – chlapec má středně těžkou mentální retardaci s poruchou řeči, většinu času tráví doma sledováním televize, ven chodí málokdy, léky žádné nebere, nebyl v kontaktu s toxickými látkami ani známým zdrojem infekce. Praktický lékař pro děti doplňuje – rodina sociálně slabší, hygienická úroveň nevalná, nemocnost chlapce malá, respektive pediatr vyhledáván vzácně. Objektivně chlapec eutrofický, hmotnost 69kg, výška 175cm, teplota 36,5 st. C, pulz 80, dech 20/min., TK 105/65 torrů, nemluví, ale všemu rozumí s projevy ano-ne, bolest břicha již mírnější, kůže čistá bez ikteru, mírný subikterus sklér, kariézní chrup, překrvený nosohltan, mírná hyperplazie gingiv, uzliny nezvětšeny, plíce a srdce s normálním poslechovým nálezem, břicho v niveau, palpačně citlivé v celé pravé polovině s maximem v hypochondriu, játra k oblouku, slezina nehmatná, peristaltika přiměřená, tapotment negativní, ostatní fyzikální nález fyziologický. Laboratorní vyšetření: hemoglobin 164g/l, erytrocyty 5,2 × 1012/l, hematokrit 0,44, leukocyty 15,6 × 109/l, trombocyty 321 × 109/l, v séru urea 2,7 mmol/l, kreatinin 93 µmol/l, natrium 139 mmol/l, kalium 4,3 mmol/l, chloridy 101 mmol/l, celkový bilirubin 33 µmol/l, přímý 20 µmol/l, ALT 5,26 µkat/l, AST 5,87 µkat/l, GMT 2,05 µkat/l, CRP 3mg/l, v moči bílkovina, urobilinogen a bilirubin pozitivní, sediment normální. Přijat s pracovní diagnózou: bolesti břicha, elevace jaterních aminotransferáz, hepatopathia NS, mentální retardace. Zajistili jsme klid na lůžku, izolaci, podali jsme tekutiny per os a menší dávku spasmolytik. Po 8 hodinách se obtíže dále zmírnily, břicho bylo palpačně jen mírně citlivé, játra k oblouku, stolice formovaná. Byla provedena kontrolní a doplňující vyšetření – leukocyty 7,5 × 109/l, FW 4/10, bilirubin 24,0 µmol/l (přímý 9,0 µmol/l), ALT 7,25 µkat/l, AST 5,24 µkat/l, GMT 2,14 µkat/l, ALP 3,7 µkat/l, glykemie 5,1 mmol/l, celková bílkovina 74g/l, albumin 44g/l, s-amyláza 1,0 µkat/l, cholesterol 2,9 mmol/l, lipáza 2,9 µkat/l, osmolalita séra 289 mosmol/kg, IgA 1,25g/l, IgG 11,9g/l, IgM 1,43g/l, IgE 596g/l. Postupně doplněna další vyšetření – kultivace stolice (E. coli), výtěr z krku (Haemophilus sp.) a kultivace moči (sterilní). Sérologickými vyšetřeními byly vyloučeny hepatitidy A, B a C, nalezeny nízké titry CMV a EBV, alfa-l-antitrypsin v normě, stejně jako hladiny CK a LD, ultrasonografické vyšetření břišních orgánů (včetně pankreatu, jater a žlučových cest) neobjevilo patologické změny. V této fázi měl chlapec obtíže minimální, klinický nález byl nevýrazný (nepatrná citlivost pravé poloviny břicha, játra k oblouku, lehká faryngitida), ale laboratorní elevace aminotransferáz (s progresí) budila podezření na postižení jater, přičemž vyšetření směrovaná na nejběžnější etiologická agens byla negativní. Pokračovali jsme v klidovém režimu, izolaci, ordinovali jsme jaterní šetřící dietu a hepatoprotektiva. Jaká bude další diferenciálně diagnostická rozvaha Má diagnostický význam nález kombinované elevace aminotransferáz a IgE?

JAKÁ JE VAŠE DIAGNÓZA?

Šestnáctiletý chlapec byl přivezen ve večerních hodinách vozem RZP na chirurgickou ambulanci pro tři dny trvající bolesti břicha v obou mesogastriích, snad bez zvracení a nausey, stolice normální. V den přijetí meteorizmus, zástava větrů a zvýraznění bolesti, údaj o teplotě chybí. Chirurg při vyšetření našel pouze palpačně citlivá mesogastria s normálním nálezem per rectum, zjistil elevaci aminotransferáz v séru, a proto chlapce doporučil k pediatrickému vyšetření. Sporá anamnéza byla později doplněna – chlapec má středně těžkou mentální retardaci s poruchou řeči, většinu času tráví doma sledováním televize, ven chodí málokdy, léky žádné nebere, nebyl v kontaktu s toxickými látkami ani známým zdrojem infekce. Praktický lékař pro děti doplňuje – rodina sociálně slabší, hygienická úroveň nevalná, nemocnost chlapce malá, respektive pediatr vyhledáván vzácně. Objektivně chlapec eutrofický, hmotnost 69kg, výška 175cm, teplota 36,5 st. C, pulz 80, dech 20/min., TK 105/65 torrů, nemluví, ale všemu rozumí s projevy ano-ne, bolest břicha již mírnější, kůže čistá bez ikteru, mírný subikterus sklér, kariézní chrup, překrvený nosohltan, mírná hyperplazie gingiv, uzliny nezvětšeny, plíce a srdce s normálním poslechovým nálezem, břicho v niveau, palpačně citlivé v celé pravé polovině s maximem v hypochondriu, játra k oblouku, slezina nehmatná, peristaltika přiměřená, tapotment negativní, ostatní fyzikální nález fyziologický. Laboratorní vyšetření: hemoglobin 164g/l, erytrocyty 5,2 × 1012/l, hematokrit 0,44, leukocyty 15,6 × 109/l, trombocyty 321 × 109/l, v séru urea 2,7 mmol/l, kreatinin 93 µmol/l, natrium 139 mmol/l, kalium 4,3 mmol/l, chloridy 101 mmol/l, celkový bilirubin 33 µmol/l, přímý 20 µmol/l, ALT 5,26 µkat/l, AST 5,87 µkat/l, GMT 2,05 µkat/l, CRP 3mg/l, v moči bílkovina, urobilinogen a bilirubin pozitivní, sediment normální. Přijat s pracovní diagnózou: bolesti břicha, elevace jaterních aminotransferáz, hepatopathia NS, mentální retardace. Zajistili jsme klid na lůžku, izolaci, podali jsme tekutiny per os a menší dávku spasmolytik. Po 8 hodinách se obtíže dále zmírnily, břicho bylo palpačně jen mírně citlivé, játra k oblouku, stolice formovaná. Byla provedena kontrolní a doplňující vyšetření – leukocyty 7,5 × 109/l, FW 4/10, bilirubin 24,0 µmol/l (přímý 9,0 µmol/l), ALT 7,25 µkat/l, AST 5,24 µkat/l, GMT 2,14 µkat/l, ALP 3,7 µkat/l, glykemie 5,1 mmol/l, celková bílkovina 74g/l, albumin 44g/l, s-amyláza 1,0 µkat/l, cholesterol 2,9 mmol/l, lipáza 2,9 µkat/l, osmolalita séra 289 mosmol/kg, IgA 1,25g/l, IgG 11,9g/l, IgM 1,43g/l, IgE 596g/l. Postupně doplněna další vyšetření – kultivace stolice (E. coli), výtěr z krku (Haemophilus sp.) a kultivace moči (sterilní). Sérologickými vyšetřeními byly vyloučeny hepatitidy A, B a C, nalezeny nízké titry CMV a EBV, alfa-l-antitrypsin v normě, stejně jako hladiny CK a LD, ultrasonografické vyšetření břišních orgánů (včetně pankreatu, jater a žlučových cest) neobjevilo patologické změny. V této fázi měl chlapec obtíže minimální, klinický nález byl nevýrazný (nepatrná citlivost pravé poloviny břicha, játra k oblouku, lehká faryngitida), ale laboratorní elevace aminotransferáz (s progresí) budila podezření na postižení jater, přičemž vyšetření směrovaná na nejběžnější etiologická agens byla negativní. Pokračovali jsme v klidovém režimu, izolaci, ordinovali jsme jaterní šetřící dietu a hepatoprotektiva. Jaká bude další diferenciálně diagnostická rozvaha Má diagnostický význam nález kombinované elevace aminotransferáz a IgE?