Neurológia pre prax 3/2001
Slovo úvodem
Vážené kolegyně, kolegové, dostáváte do rukou třetí číslo Neurologie pro praxi. Časopis se zdárně rozvíjí, jeho podoba se stabilizuje, děkujeme za příspěvky. Od příštího čísla budeme nově zveřejňovat abstrakta vědeckých prací, které čeští a slovenští autoři publikují v cizině. Nejedná se sice často o práce zaměřené prakticky, považujeme ale za užitečné, aby i naše odborná veřejnost byla informovaná o úspěšných vědeckých aktivitách našich pracovišť. Navrhujeme proto všem, kdo publikují v zahraničních odborných periodikách, aby nám poslali k uveřejnění citaci s uvedením pracoviště a stručný souhrn v češtině. Ve dnech 27.–29. 9. 2001 se konaly 1. levočské pracovní dny neuropsychiatrie a algeziologie ve vertebrologii. Je velmi záslužným činem levočských kolegů, že nastolili otázku neurologicko-psychiatrického pomezí. Rád bych vás zde seznámil s mým pohledem na tuto problematiku. Před asi padesáti lety bylo dovršeno rozdělení neuropsychiatrie na neurologii a psychiatrii. Bylo nutné – vytvořilo se však určité vakuum na pomezí obou oborů. Typická je situace v oblasti neurodegenerativních onemocnění: blokáda 70 % receptorů D2 má antipsychotický efekt. Blokáda nebo degenerace 80 % receptorů D2 způsobuje parkinsonský syndrom. Kdybych chtěl být ironický, zeptal bych se, zda je hranice mezi neurologií a psychiatrií kvantifikovatelná. V tomto případě by byla – 10 %. Důsledkem farmakoterapie psychóz jsou poruchy motoriky, zatímco parkinsonské syndromy jiného původu jsou doprovázeny bohatou psychickou symptomatikou. První okruh onemocnění léčí psychiatři, kteří nejsou trénovaní v terapii motorických poruch, a druhý okruh neurologové, kteří mají jen velmi malý výcvik psychiatrický. U mnoha neurodegenerativních onemocnění je pomezí obou oborů dáno spíše tím, zda kognitivní deficit je časný anebo pozdní, a zda je doprovázen výraznou „neurologickou“ symptomatikou. Příkladem jsou demence, kdy Alzheimerova nemoc (AD), demence u Parkinsonovy nemoci a DLBD (Diffuse Lewy Body Disease) mají společné nálezy v neuropatologickém materiálu, avšak léčí je různé obory. Porucha komunikace mezi obory se projevuje také tím, že centrální inhibitory acetylcholinesterázy, tj. léky s nepochybným účinkem na AD, nebyly vůbec nebo jen nedostatečně testovány u „neurologických“ demencí, ačkoliv jejich efekt již byl referován. Psychiatrie a neurologie se podobně setkávají také na poli epilepsií a antiepileptik. Pro diferenciální diagnózu epileptických a neepileptických záchvatů je optimální neurologické a psychiatrické vzdělání. Antiepileptika jsou účinná v terapii akutní deprese, aniž by byl jasný mechanizmus jejich účinku. Psychiatři většinou nedisponují bohatou zkušeností epileptologů, např. s nežádoucími účinky antikonvulziv. Podobně se překrývají oba obory v oblasti fyziologie a poruch spánku, léčení bolesti, depresí organického původu (např. u cévního onemocnění mozku), geriatrie, v celé oblasti neurofarmakologie a psychofarmakologie atd. Dokonce i placebo efekt, jenž je připisován psychickým procesům, našel svůj organický korelát, alespoň v případě Parkinsonovy nemoci. Uvolňování dopaminu v nigrostriatálním systému je totiž vázáno také na očekávání odměny (tzv. „reward“, viz studie Stoessl et al. Science, 2001). Po placebo nemocný očekává zlepšení (tedy odměnu), uvolňuje dopamin a tak zlepší parkinsonskou symptomatiku. Efekt v pozitronové emisní tomografii (PET) byl výraznější u pacientů s výraznějším zlepšením symptomů po placebo. Jistě mají obě odbornosti ve svém spektru i regiony, které jsou velmi vzdálené druhému oboru, např. onemocnění svalů a periferních nervů nebo oblasti psychiatrie sousedící s filozofií. Domnívám se však, že mají významné společné pohraničí, které po dávném rozdělení neuropsychiatrie není zajištěné dostatečnou erudicí. Komise Evropské federace neurologických společností pro přípravu společného evropského standardu specializace v neurologii navrhuje nejméně tříměsíční vzdělávání v psychiatrii. Navrhuji: 1. v rámci předatestační přípravy povinné stáže z druhého oboru (minimum 3 měsíce) 2. zařazení otázky z druhého oboru do atestační zkoušky 3. smíšená neurologicko-psychiatrická pracoviště, zaměřená na řešení specifických problémů (např. psychiatrická problematika epilepsií) 4. postupně vytvářet předpoklady pro erudici neuropsychiatrů, kteří by působili na úrovni krajských a fakultních nemocnic a na specializovaných pracovištích (např. neurologická oddělení v psychiatrických léčebnách); erudovaný neurolog by získal psychiatrické vzdělání a aplikoval by je na neurologickém pracovišti a vice versa 5. neurologové a psychiatři, pořádejme společné odborné (a neodborné) akce!
Slovo úvodem
Vážené kolegyně, kolegové, dostáváte do rukou třetí číslo Neurologie pro praxi. Časopis se zdárně rozvíjí, jeho podoba se stabilizuje, děkujeme za příspěvky. Od příštího čísla budeme nově zveřejňovat abstrakta vědeckých prací, které čeští a slovenští autoři publikují v cizině. Nejedná se sice často o práce zaměřené prakticky, považujeme ale za užitečné, aby i naše odborná veřejnost byla informovaná o úspěšných vědeckých aktivitách našich pracovišť. Navrhujeme proto všem, kdo publikují v zahraničních odborných periodikách, aby nám poslali k uveřejnění citaci s uvedením pracoviště a stručný souhrn v češtině. Ve dnech 27.–29. 9. 2001 se konaly 1. levočské pracovní dny neuropsychiatrie a algeziologie ve vertebrologii. Je velmi záslužným činem levočských kolegů, že nastolili otázku neurologicko-psychiatrického pomezí. Rád bych vás zde seznámil s mým pohledem na tuto problematiku. Před asi padesáti lety bylo dovršeno rozdělení neuropsychiatrie na neurologii a psychiatrii. Bylo nutné – vytvořilo se však určité vakuum na pomezí obou oborů. Typická je situace v oblasti neurodegenerativních onemocnění: blokáda 70 % receptorů D2 má antipsychotický efekt. Blokáda nebo degenerace 80 % receptorů D2 způsobuje parkinsonský syndrom. Kdybych chtěl být ironický, zeptal bych se, zda je hranice mezi neurologií a psychiatrií kvantifikovatelná. V tomto případě by byla – 10 %. Důsledkem farmakoterapie psychóz jsou poruchy motoriky, zatímco parkinsonské syndromy jiného původu jsou doprovázeny bohatou psychickou symptomatikou. První okruh onemocnění léčí psychiatři, kteří nejsou trénovaní v terapii motorických poruch, a druhý okruh neurologové, kteří mají jen velmi malý výcvik psychiatrický. U mnoha neurodegenerativních onemocnění je pomezí obou oborů dáno spíše tím, zda kognitivní deficit je časný anebo pozdní, a zda je doprovázen výraznou „neurologickou“ symptomatikou. Příkladem jsou demence, kdy Alzheimerova nemoc (AD), demence u Parkinsonovy nemoci a DLBD (Diffuse Lewy Body Disease) mají společné nálezy v neuropatologickém materiálu, avšak léčí je různé obory. Porucha komunikace mezi obory se projevuje také tím, že centrální inhibitory acetylcholinesterázy, tj. léky s nepochybným účinkem na AD, nebyly vůbec nebo jen nedostatečně testovány u „neurologických“ demencí, ačkoliv jejich efekt již byl referován. Psychiatrie a neurologie se podobně setkávají také na poli epilepsií a antiepileptik. Pro diferenciální diagnózu epileptických a neepileptických záchvatů je optimální neurologické a psychiatrické vzdělání. Antiepileptika jsou účinná v terapii akutní deprese, aniž by byl jasný mechanizmus jejich účinku. Psychiatři většinou nedisponují bohatou zkušeností epileptologů, např. s nežádoucími účinky antikonvulziv. Podobně se překrývají oba obory v oblasti fyziologie a poruch spánku, léčení bolesti, depresí organického původu (např. u cévního onemocnění mozku), geriatrie, v celé oblasti neurofarmakologie a psychofarmakologie atd. Dokonce i placebo efekt, jenž je připisován psychickým procesům, našel svůj organický korelát, alespoň v případě Parkinsonovy nemoci. Uvolňování dopaminu v nigrostriatálním systému je totiž vázáno také na očekávání odměny (tzv. „reward“, viz studie Stoessl et al. Science, 2001). Po placebo nemocný očekává zlepšení (tedy odměnu), uvolňuje dopamin a tak zlepší parkinsonskou symptomatiku. Efekt v pozitronové emisní tomografii (PET) byl výraznější u pacientů s výraznějším zlepšením symptomů po placebo. Jistě mají obě odbornosti ve svém spektru i regiony, které jsou velmi vzdálené druhému oboru, např. onemocnění svalů a periferních nervů nebo oblasti psychiatrie sousedící s filozofií. Domnívám se však, že mají významné společné pohraničí, které po dávném rozdělení neuropsychiatrie není zajištěné dostatečnou erudicí. Komise Evropské federace neurologických společností pro přípravu společného evropského standardu specializace v neurologii navrhuje nejméně tříměsíční vzdělávání v psychiatrii. Navrhuji: 1. v rámci předatestační přípravy povinné stáže z druhého oboru (minimum 3 měsíce) 2. zařazení otázky z druhého oboru do atestační zkoušky 3. smíšená neurologicko-psychiatrická pracoviště, zaměřená na řešení specifických problémů (např. psychiatrická problematika epilepsií) 4. postupně vytvářet předpoklady pro erudici neuropsychiatrů, kteří by působili na úrovni krajských a fakultních nemocnic a na specializovaných pracovištích (např. neurologická oddělení v psychiatrických léčebnách); erudovaný neurolog by získal psychiatrické vzdělání a aplikoval by je na neurologickém pracovišti a vice versa 5. neurologové a psychiatři, pořádejme společné odborné (a neodborné) akce!
