Neurológia pre prax 4/2003
Slovo úvodem
Vážené kolegyně, kolegové, v červenci tohoto roku se v Praze konala mezinárodní konference International Brain Research Organization (IBRO). Konference se v posledních patnácti letech konaly v Budapešti, Montrealu, Kyotu, Jeruzalémě. Je dobře, že se významná odborná událost uskutečnila u nás, zásluhu na tom mají zejména prof. Syková a prof. Syka, čestným předsedou byl dr. Jan Bureš. Jak již jejich jména napovídají, těžište IBRO je v neurofyziologii. Na konference IBRO jezdím pravidelně, od r. 1987 jsem navštívil s jednou výjimkou všechny. Nabízí se otázka, co jako klinik hledám na odborných akcích věnovaných především základnímu výzkumu. Odpověď je prostá, zajímá mne, co je příčinou a jaké jsou mechanizmy stavů a dějů, které při své práci nacházím, a které ovlivňuji léčbou. Neurovědy jsou jako bůh Janus, mají dvě tváře, kliniku a neurofyziologii, obě sedí na jednom krku. Proto je neurologie tak zajímavá – nutí nás přemýšlet o substrátu a o procesech, s kterými se setkáváme. Neurologové od počátku své existence jako oboru přemýšlejí v souvislostech struktury a její funkce. Topická diagnostika opřená o klinický nález umožnila přesnou lokalizaci léze dávno před vznikem elektrofyziologie nebo zobrazovacích metod. Přitom vše je relativní, stále musíme počítat s variabilitou, která je vlastní komplexním systémům v živé přírodě. A právě v neurologii se zabýváme systémy, které patří k nejsložitějším. Neurofyziologie a funkční neuroanatomie nám pomáhají pochopit to, čím se zabýváme – normální i patologické děje, i odpověď systému například na terapii. Interakce mezi anatomií, fyziologií a klinikou muže být velmi plodná a někdy i překvapující. Příkladem jsou okruhy kortex – bazální ganglia – talamus – kortex. Bazální ganglia byla dlouho považovaná za soubor jader, který koncentruje signály z celého mozku – Goldman-Rakic je přirovnával ke komínu. Zdokonalení neuroanatomických technik vedlo k objevení pěti paralelních okruhů: kortex – striatum – pallidum externum – nucleus subtalamicus – substantia nigra pars reticularis/pallidum internum – talamus – kortex. Do systému se zapojují další jádra, dráhy, okruhy. Celý systém, podle prvního autora práce z roku 1986 nazývaný Alexandrův model, byl dále rozvíjen a s pokračujícím poznáním velmi komplikován, avšak ve své základní struktuře je všeobecně přijímán a vyučován. Umožňuje totiž vysvětlit normální motoriku stejně jako patofyziologii, zejména Parkinsonovy nemoci. A právě pochopení úlohy jednotlivých částí okruhu se stalo základem moderní funkční neurochirurgie. Model předpověděl, že inhibice nucleus subtalamicus může mít terapeutický efekt u Parkinsonovy nemoci – a tak tomu skutečně je. Dalo by se konstatovat, že model byl potvrzen praxí. Avšak je také kritizován, jsou navrhována jiná uspořádání okruhů nebo polemizováno s funkčním oddělením jednotlivých smyček (Joel 2001). Dokonce okruhy jako podklad funkce bazálních ganglií jsou zpochybňovány. Jeden kritický komentář se výstižně jmenuje „End of lines and boxes“ (Albin 2001), v narážce ne oblíbená schémata, kde jednotlivé struktury jsou znázorněny jako krabičky a dráhy jako čáry. Bazální ganglia jsou popisována jako součást vysoce komplexní a široce distribuované sítě, v níž sekvence aktivace a inhibice, kodovány v času a prostoru, jemně modulují motoriku (Parent and Cicchetti 1998). Argumenty oponentů jsou pádné. Kde je pravda? Nevím, ale jako klinik vím, že model mi pomáhá pochopit a léčit. I když možná není úplně pravdivý. Ale je také dobře, když klinik ví, že nepracuje s nezpochybnitelnou pravdou, ale s vědeckou prací, která podle Popperovy definice musí být vždy zpochybnitelná. Umožní nám to také kriticky posuzovat nejen publikace, ale např. i informace o nových terapeutických možnostech, a to není málo. Na vaše příspěvky se s celou redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. předseda redakční rady
Slovo úvodem
Vážené kolegyně, kolegové, v červenci tohoto roku se v Praze konala mezinárodní konference International Brain Research Organization (IBRO). Konference se v posledních patnácti letech konaly v Budapešti, Montrealu, Kyotu, Jeruzalémě. Je dobře, že se významná odborná událost uskutečnila u nás, zásluhu na tom mají zejména prof. Syková a prof. Syka, čestným předsedou byl dr. Jan Bureš. Jak již jejich jména napovídají, těžište IBRO je v neurofyziologii. Na konference IBRO jezdím pravidelně, od r. 1987 jsem navštívil s jednou výjimkou všechny. Nabízí se otázka, co jako klinik hledám na odborných akcích věnovaných především základnímu výzkumu. Odpověď je prostá, zajímá mne, co je příčinou a jaké jsou mechanizmy stavů a dějů, které při své práci nacházím, a které ovlivňuji léčbou. Neurovědy jsou jako bůh Janus, mají dvě tváře, kliniku a neurofyziologii, obě sedí na jednom krku. Proto je neurologie tak zajímavá – nutí nás přemýšlet o substrátu a o procesech, s kterými se setkáváme. Neurologové od počátku své existence jako oboru přemýšlejí v souvislostech struktury a její funkce. Topická diagnostika opřená o klinický nález umožnila přesnou lokalizaci léze dávno před vznikem elektrofyziologie nebo zobrazovacích metod. Přitom vše je relativní, stále musíme počítat s variabilitou, která je vlastní komplexním systémům v živé přírodě. A právě v neurologii se zabýváme systémy, které patří k nejsložitějším. Neurofyziologie a funkční neuroanatomie nám pomáhají pochopit to, čím se zabýváme – normální i patologické děje, i odpověď systému například na terapii. Interakce mezi anatomií, fyziologií a klinikou muže být velmi plodná a někdy i překvapující. Příkladem jsou okruhy kortex – bazální ganglia – talamus – kortex. Bazální ganglia byla dlouho považovaná za soubor jader, který koncentruje signály z celého mozku – Goldman-Rakic je přirovnával ke komínu. Zdokonalení neuroanatomických technik vedlo k objevení pěti paralelních okruhů: kortex – striatum – pallidum externum – nucleus subtalamicus – substantia nigra pars reticularis/pallidum internum – talamus – kortex. Do systému se zapojují další jádra, dráhy, okruhy. Celý systém, podle prvního autora práce z roku 1986 nazývaný Alexandrův model, byl dále rozvíjen a s pokračujícím poznáním velmi komplikován, avšak ve své základní struktuře je všeobecně přijímán a vyučován. Umožňuje totiž vysvětlit normální motoriku stejně jako patofyziologii, zejména Parkinsonovy nemoci. A právě pochopení úlohy jednotlivých částí okruhu se stalo základem moderní funkční neurochirurgie. Model předpověděl, že inhibice nucleus subtalamicus může mít terapeutický efekt u Parkinsonovy nemoci – a tak tomu skutečně je. Dalo by se konstatovat, že model byl potvrzen praxí. Avšak je také kritizován, jsou navrhována jiná uspořádání okruhů nebo polemizováno s funkčním oddělením jednotlivých smyček (Joel 2001). Dokonce okruhy jako podklad funkce bazálních ganglií jsou zpochybňovány. Jeden kritický komentář se výstižně jmenuje „End of lines and boxes“ (Albin 2001), v narážce ne oblíbená schémata, kde jednotlivé struktury jsou znázorněny jako krabičky a dráhy jako čáry. Bazální ganglia jsou popisována jako součást vysoce komplexní a široce distribuované sítě, v níž sekvence aktivace a inhibice, kodovány v času a prostoru, jemně modulují motoriku (Parent and Cicchetti 1998). Argumenty oponentů jsou pádné. Kde je pravda? Nevím, ale jako klinik vím, že model mi pomáhá pochopit a léčit. I když možná není úplně pravdivý. Ale je také dobře, když klinik ví, že nepracuje s nezpochybnitelnou pravdou, ale s vědeckou prací, která podle Popperovy definice musí být vždy zpochybnitelná. Umožní nám to také kriticky posuzovat nejen publikace, ale např. i informace o nových terapeutických možnostech, a to není málo. Na vaše příspěvky se s celou redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. předseda redakční rady
