Neurológia pre prax 3/2003

Iatrogenní léze periferních nervů – sedmileté zkušenosti s chirugickou léčbou

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. , MUDr. Martin Kanta, MUDr. Roman Hlatký, MUDr. Jiřina Habalová, MUDr. Carmen Daňková

Autoři hodnotí zkušenosti s chirurgickou léčbou iatrogenních poranění za posledních 7 let, kdy bylo na Neurochirurgické klinice v Hradci Králové odoperováno 151 traumatických lézí periferních nervů. Jasné iatrogenní poškození bylo prokázáno u 47 případů (31%), což je dosti vysoké procento. Do tohoto počtu nezapočítáváme řadu pacientů řešených ambulantně (např. léze n. ischiadicus po operacích v oblasti kyčelního kloubu). Nejčastěji šlo o postižení r. superficialis n. radialis (8 případů) po ortopedických operacích nad zápěstím. Druhou stejně častou skupinou byly různé léze n. medianus (8 případů) na horní končetině, a to většinou po traumatologických zásazích, ale také pro poranění motorické větve nervu po operacích syndromu karpálního tunelu. Revidovali jsme také pacientku s těžkou devastující lézí po intraneurální aplikaci Kenalogu. Následují léze n. accessorius za kývačem většinou po ORL či chirurgických zákrocích (6 případů), léze n. facialis po neurochirurgických zákrocích v zadní jámě lební (4 případy), 1× léze tohoto nervu po ORL a 1× po stomatochirurgickém zákroku. 1× jsme uvolnili n. suprascapularis. V oblasti lokte jsme 3× uvolňovali n. radialis po osteosyntéze distálního humeru, 2× n. ulnaris a 1× n. medianus opět v souvislosti s osteosyntézou humeru. U jednoho pacienta jsme revidovali ulnární nerv za 3 roky od intraneurální aplikace Kenalogu. Na dolní končetině jsme často revidovali poškozené nervy po operacích varixů (n. peroneus 4×, n. saphenus 2×, n. tibialis 1×. N. ischiadicus jsme po ortopedickém výkonu revidovali v oblasti for. infrapiriforme jedenkrát. K iatrogenizaci pacienta však nevedly pouze chirurgické zákroky, ale také nedostatečné revize otevřených ran, při kterých nebylo nalezeno poškození nervu, nebo došlo k našití pahýlů nervů na pahýly šlach apod. Tyto případy jsme do skupiny nezařadili. Často také dochází k příliš pozdnímu rozpoznání příznaků poškození a ke zbytečnému otálení s odesláním k chirurgické revizi. Problémem často bývá nedostatečná následná rehabilitační péče. Při chirurgické léčbě jsme využili všechny techniky, které užíváme i u jiných lézí (sutura end to end, řešení defektu pomocí štěpů z n. suralis, interfascikulární neurolýza, resekce neuromu s alkoholizací pahýlu a zanořením do podkoží, centrocentrální anastomosa, zanoření pahýlů do žilního štěpu).

Kľúčové slová: iatrogenní poranění periferních nervů, timing, chirurgická technika, indikace k chirurgické revizi.

Iatrogenní léze periferních nervů – sedmileté zkušenosti s chirugickou léčbou

Autoři hodnotí zkušenosti s chirurgickou léčbou iatrogenních poranění za posledních 7 let, kdy bylo na Neurochirurgické klinice v Hradci Králové odoperováno 151 traumatických lézí periferních nervů. Jasné iatrogenní poškození bylo prokázáno u 47 případů (31%), což je dosti vysoké procento. Do tohoto počtu nezapočítáváme řadu pacientů řešených ambulantně (např. léze n. ischiadicus po operacích v oblasti kyčelního kloubu). Nejčastěji šlo o postižení r. superficialis n. radialis (8 případů) po ortopedických operacích nad zápěstím. Druhou stejně častou skupinou byly různé léze n. medianus (8 případů) na horní končetině, a to většinou po traumatologických zásazích, ale také pro poranění motorické větve nervu po operacích syndromu karpálního tunelu. Revidovali jsme také pacientku s těžkou devastující lézí po intraneurální aplikaci Kenalogu. Následují léze n. accessorius za kývačem většinou po ORL či chirurgických zákrocích (6 případů), léze n. facialis po neurochirurgických zákrocích v zadní jámě lební (4 případy), 1× léze tohoto nervu po ORL a 1× po stomatochirurgickém zákroku. 1× jsme uvolnili n. suprascapularis. V oblasti lokte jsme 3× uvolňovali n. radialis po osteosyntéze distálního humeru, 2× n. ulnaris a 1× n. medianus opět v souvislosti s osteosyntézou humeru. U jednoho pacienta jsme revidovali ulnární nerv za 3 roky od intraneurální aplikace Kenalogu. Na dolní končetině jsme často revidovali poškozené nervy po operacích varixů (n. peroneus 4×, n. saphenus 2×, n. tibialis 1×. N. ischiadicus jsme po ortopedickém výkonu revidovali v oblasti for. infrapiriforme jedenkrát. K iatrogenizaci pacienta však nevedly pouze chirurgické zákroky, ale také nedostatečné revize otevřených ran, při kterých nebylo nalezeno poškození nervu, nebo došlo k našití pahýlů nervů na pahýly šlach apod. Tyto případy jsme do skupiny nezařadili. Často také dochází k příliš pozdnímu rozpoznání příznaků poškození a ke zbytečnému otálení s odesláním k chirurgické revizi. Problémem často bývá nedostatečná následná rehabilitační péče. Při chirurgické léčbě jsme využili všechny techniky, které užíváme i u jiných lézí (sutura end to end, řešení defektu pomocí štěpů z n. suralis, interfascikulární neurolýza, resekce neuromu s alkoholizací pahýlu a zanořením do podkoží, centrocentrální anastomosa, zanoření pahýlů do žilního štěpu).

Keywords: iatrogenní poranění periferních nervů, timing, chirurgická technika, indikace k chirurgické revizi.