Neurológia pre prax 6/2004

Chronická bolest - patofyziologie a léčba

MUDr. Dana Vondráčková

Chronická bolest na rozdíl od bolesti akutní je výsledkem dráždění receptorů bolesti, nociceptorů ale i působením dalších faktorů (psychické, sociální, etnické, kulturní…). Vzruchy jsou vedeny do centrálního nervového systému, kde jsou dále zpracovávány jednak přenosem do vyšších úrovní, jednak modulací v sestupném systému. Základní rozdíl mezi akutní a chronickou bolestí je ve zpracování informací ve vyšších mozkových centrech. Intimním vztahem k limbickému systému získává chronická bolest emoční, afektivní a motivační komponentu. Mediátory přenosu mají jak excitační, tak tlumící funkci. Mezi inhibitory patří gama aminomáselná kyselina (GABA) a glycin, na rozdíl od N-metyl D-aspartátu (NMDA), jehož působením se uvolňují excitační aminy, posilující bolest. Zvýšené vnímání bolesti je zprostředkováno jevy, které vznikají jak na periferii, tak centrálně. Senzitizace a wind-up jsou hlavními mechanizmy zvýšeného vnímání bolesti – hyperalgezie a alodynie. Významnou roli v tlumení bolesti sehrávají neurotransmitery noradrenalin, serotonin a mediátory opioidních receptorů enkefaliny, endorfiny, dynorfin. Léčení chronické bolesti se řídí jejím typem, patofyziologií vzniku a dalšími faktory (psychickými, sociálními), které dotvářejí její komplexní obraz. S chronickou bolestí, na rozdíl od bolesti akutní, jsou často sdruženy deprese a úzkost a musí jim být věnována náležitá pozornost i léčba. K léčení chronické bolesti je tudíž nutné vy­užít i léků z jiných skupin léčebných prostředků než jsou analgetika, např. antikonvulziva, antidepresiva, anxiolytika. Hlavně u některých typů neuropatické bolesti jsou účinnější než vlastní analgetika. Při jejich výběru se opíráme o anamnestické údaje o vzniku, okolnostech i časových parametrech bolesti. Stejně důležité je zjistit kvalitu bolesti. Bolest je subjektivní a její intenzitu lze hodnotit individuálním odhadem podle stupnic její intenzity. Pro léčení užíváme nejčastěji tři základní okruhy léků: antidepresiva, antikonvulziva a vlastní analgetika. Analgetika je možné rozdělit do 3 skupin: neopioidní analgetika, slabé opioidy, silné opioidy. Mezi jednotlivými skupinami jsou možné kombinace. Méně vhodné bývají kombinace ve skupinách samotných, dokonce takové kombinace mohou být provázeny nebezpečnými nežádoucími účinky. Léčení chronické bolesti je výzvou každému lékaři. Pokud není dostupná komplexní léčba a dosavadní léčba není úspěšná, je vhodné vyhledat pomoc lékařů specializujících se na léčení chronických bolestivých pacientů.

Kľúčové slová: bolest, chronická bolest, patofyziologie, benzodiazepiny, antidepresiva, antikonvulziva, analgetika.

Chronická bolest - patofyziologie a léčba

Chronická bolest na rozdíl od bolesti akutní je výsledkem dráždění receptorů bolesti, nociceptorů ale i působením dalších faktorů (psychické, sociální, etnické, kulturní…). Vzruchy jsou vedeny do centrálního nervového systému, kde jsou dále zpracovávány jednak přenosem do vyšších úrovní, jednak modulací v sestupném systému. Základní rozdíl mezi akutní a chronickou bolestí je ve zpracování informací ve vyšších mozkových centrech. Intimním vztahem k limbickému systému získává chronická bolest emoční, afektivní a motivační komponentu. Mediátory přenosu mají jak excitační, tak tlumící funkci. Mezi inhibitory patří gama aminomáselná kyselina (GABA) a glycin, na rozdíl od N-metyl D-aspartátu (NMDA), jehož působením se uvolňují excitační aminy, posilující bolest. Zvýšené vnímání bolesti je zprostředkováno jevy, které vznikají jak na periferii, tak centrálně. Senzitizace a wind-up jsou hlavními mechanizmy zvýšeného vnímání bolesti – hyperalgezie a alodynie. Významnou roli v tlumení bolesti sehrávají neurotransmitery noradrenalin, serotonin a mediátory opioidních receptorů enkefaliny, endorfiny, dynorfin. Léčení chronické bolesti se řídí jejím typem, patofyziologií vzniku a dalšími faktory (psychickými, sociálními), které dotvářejí její komplexní obraz. S chronickou bolestí, na rozdíl od bolesti akutní, jsou často sdruženy deprese a úzkost a musí jim být věnována náležitá pozornost i léčba. K léčení chronické bolesti je tudíž nutné vy­užít i léků z jiných skupin léčebných prostředků než jsou analgetika, např. antikonvulziva, antidepresiva, anxiolytika. Hlavně u některých typů neuropatické bolesti jsou účinnější než vlastní analgetika. Při jejich výběru se opíráme o anamnestické údaje o vzniku, okolnostech i časových parametrech bolesti. Stejně důležité je zjistit kvalitu bolesti. Bolest je subjektivní a její intenzitu lze hodnotit individuálním odhadem podle stupnic její intenzity. Pro léčení užíváme nejčastěji tři základní okruhy léků: antidepresiva, antikonvulziva a vlastní analgetika. Analgetika je možné rozdělit do 3 skupin: neopioidní analgetika, slabé opioidy, silné opioidy. Mezi jednotlivými skupinami jsou možné kombinace. Méně vhodné bývají kombinace ve skupinách samotných, dokonce takové kombinace mohou být provázeny nebezpečnými nežádoucími účinky. Léčení chronické bolesti je výzvou každému lékaři. Pokud není dostupná komplexní léčba a dosavadní léčba není úspěšná, je vhodné vyhledat pomoc lékařů specializujících se na léčení chronických bolestivých pacientů.

Keywords: bolest, chronická bolest, patofyziologie, benzodiazepiny, antidepresiva, antikonvulziva, analgetika.