Via practica 5/2018
HyperCKémia – etiológia, klinický význam a diferenciálna diagnostika
Kreatínkináza (CK) je jeden z kľúčových enzýmov energetického metabolizmu buniek. CK katalyzuje premenu kreatínu na kreatínfosfát pomocou adenozín trifosfátu (ATP), ktorý sa tým mení na adenozín difosfát (ADP) a vice versa. Kreatínfosfát slúži ako energetický zásobník najmä v energeticky náročných tkanivách. Hladina CK v sére sa považuje za najcitlivejší laboratórny parameter pre svalové ochorenia. Okrem neuromuskulárnych ochorení môžu hyperCKémiu spôsobovať rôzne príčiny – nadmerná a neobvyklá fyzická záťaž, epileptické kŕče, úrazy svalov, opakované aplikácie intramuskulárnych injekcií, operácie, lieky (napríklad statíny), alkohol a ďalšie toxíny, vírusové infekcie, hypotyreóza, hypokaliémia, malígna hypertermia. Najvyššie hladiny CK majú pacienti s primárnymi a sekundárnymi rabdomyolýzami. U pacientov s Duchennovou a Beckerovou svalovou dystrofiou, s pletencovými formami svalových dystrofií a s Miyoshiho myopatiou sú hladiny CK výrazne zvýšené najmä vo včasných štádiách. Neskôr dochádza k poklesu hladín CK, lebo v pokročilých štádiách svalových dystrofií je objem svalstva výrazne redukovaný. U pacientov s polymyozitídou a dermatomyozitídou po nasadení kortikoterapie hladina CK v sére typicky klesá v priebehu niekoľkých týždňov, pokles hladiny CK predchádza zlepšovaniu svalovej sily. HyperCKémia sa vyskytuje aj pri ochoreniach periférneho motoneurónu, ako amyotrofická laterálna skleróza (ALS), spinálna amyotrofia, spinobulbárna muskulárna atrofia a tiež pri niektorých neuropatiách. Naopak, pri niektorých svalových ochoreniach je hladina CK v norme, napríklad pri mitochondriálnych myopatiách a kongenitálnych myopatiách. Sérová hladina CK môže byť niekedy normálna aj pri dvoch muskulárnych dystrofiách v dospelom veku, pri myotonickej dystrofii a pri facio-skapulo-humerálnej muskulárnej dystrofii. Idiopatická asymptomatická hyperCKemia je termín, ktorý označuje nález zvýšenej hladiny CK bez akýchkoľvek príznakov neuromuskulárneho ochorenia. Všetci pacienti s asymptomatickou hyperCKémiou by mali absolvovať skríningové vyšetrenie alfa-glukozidázy suchou kvapkou krvi. Tento selektívny skríning umožňuje identifikáciu pacientov s Pompeho chorobou v klinicky presymptomatickom štádiu. U pacientov s asymptomatickou hyperCKémiou môže byť indikovaná svalová biopsia, ak spĺňajú 1 alebo viac z nasledovných parametrov: hladina CK je opakovane (≥ 3-krát) zvýšená nad hornú hranicu normy, elektromyogram vykazuje myogénne zmeny, a ak ide o pacientov mladších ako 25 rokov. U žien, ktoré majú hladinu CK 3-krát zvýšenú nad hornú hranicu normy, sa indikuje DNA diagnostika pre možnosť nosičstva dystrofínovej mutácie.
Kľúčové slová: hyperCKémia, exogénne a endogénne príčiny, rabdomyolýza, myopatie, muskulárne dystrofie, autoimunitné myozitídy, ochorenia periférnych motoneurónov, asymptomatická hyperCKémia
HyperCKemia – aetiology, clinical significance and differential diagnosis
Creatine kinase (CK) is one of the key enzymes of the energy cell system. CK catalyses the conversion of creatine and consumes adenosine triphosphate (ATP) to create phosphocreatine and adenosine diphosphate (ADP) and vice versa. Phosphocreatine serves as an energy reservoir, especially in active tissues. CK serum level is considered to be a sensitive laboratory parameter for neuromuscular diseases. However, there are several important causes of hyperCKemia unrelated to a recognized neuromuscular disease – strenuous muscle exercise, epileptic seizures, muscle injury, repeated intramuscular injection, surgery, medications (e.g. statins), toxins, viral infections, hypothyroidism, hypokalemia, malignant hyperthermia. The highest CK elevations are seen in rhabdomyolysis from any cause. In Duchenne and Becker muscular dystrophies, limb girdle muscular dystrophies and Miyoshi myopathy, the serum CK is markedly elevated in early stages but declines later on as the muscle mass is reduced. In polymyositis and dermatomyositis, the serum CK typically falls within weeks of starting corticosteroids but muscle weakness may take much longer to improve. Some muscle diseases do not cause an increase in CK, e.g. mitochondrial myopathies and some congenital myopathies. CK may be normal in some cases of two adult muscular dystrophies, namely facio-scapulo-humeral muscular dystrophy and myotonic dystrophy. It is important to remember that CK elevation occurs in anterior horn cell disorders such as amyotrophic lateral sclerosis, spinal muscular atrophy, bulbospinal muscular atrophy, and also in some neuropathies. Idiopathic asymptomatic hyperCKemia is a term used to describe the finding of an elevated serum CK concentration in the absence of symptoms that can be attributed to an underlying neuromuscular disease. All cases of asymptomatic hyperCKemia with no apparent medical explanation should undergo the assessment of acid α-glucosidase activity on dried blood spot. According to the results of some studies the selective screening in asymptomatic hyperCKemia allowed the identification of several Pompe patients in a pre-clinical stage. Muscle biopsy may be indicated in asymptomatic hyperCKemia if one or more of the following are present: the CK level is 3 or more times normal, electromyogram is myopathic or patients are < 25 years of age. In addition, women with CK 3 times over the normal may be offered DNA testing because of the possibility of carrying a dystrophin mutation.
Keywords: hyperCKemia, exogenous and endogenous causes, rhabdomyolysis, myopathies, muscular dystrophies, autoimmune myositis, anterior horn cell disorders, asymptomatic hyperCKemia
