Pediatria pre prax 4/2003

Quo vadis pediatria? Divido et impera – ale komu?

Niet pochýb o tom, že vývoj pediatrie druhej polovice 20. storočia a hlavne rozhrania tretieho milénia pripomína rozpínanie vesmíru po veľkom tresku. Pôvodná pediatria, vychádzajúca z nalezincov, vnímajúca dieťa ako komplexnú bytosť holistickým pohľadom exponenciálne expanduje v nových poznatkoch, obohacujúcich biológiu, sociológiu a medicínu. Nárast nových poznatkov vo všetkých smeroch, boom invazívnych aj neinvazívnych diagnostických a liečebných metód spôsobuje stále väčšiu potrebu špecializácie a multilaterálnu divergenciu v pôvodne kompaktnom medicínskom odbore. Okrem tohto rozmeru je pediatria špecifická aj ďalšou dimenziou a tou je vek dieťaťa. Okrem orgánových či systémových – lógií internej medicíny pozná pediatria aj perinato-lógiu, neonato-lógiu a „na druhom konci“ dorastovú- adolescentnú medicínu. A to stále nie je všetko. Zatiaľ čo v dospelom veku sa jednotlivé odbory úplne osamostatnili, v pediatrii každý takýto medicínsky odbor úzko inklinuje k „veľkej pediatrii“ – príkladom je pediatrická neurológia, onkológia, ortopédia… A nakoniec (to najdôležitejšie) je tu pediatria prvého kontaktu, alebo primárna pediatrická starostlivosť, reprezentovaná praktickými lekármi pre deti a dorast PLDD. A tak ako nadkritické množstvo prahmoty vo vesmírnej „čiernej diere“ vedie k explózii a vzniku supernóvy, zdá sa, že k podobnému vývoju dochádza aj v našom odbore. Že tzv. pediater – ktorého reprezentoval druhoatestovaný odborník – už nemá žiadne opodstatnenie. Vývoj siete a štruktúry pediatrickej starostlivosti u nás veľmi aktuálne a citlivo reagovali na tieto trendy. O tom, že boli a sú vysoko efektívne svedčí rad objektívnych demografických ukazovateľov (napr. dojčencká úmrtnosť ai.), ktoré sú aj napriek ekonomickej starvácii zdravotníctva veľmi priaznivé. Avšak 90. roky priniesli so sebou potrebu (alebo chcenie?) zmien v zaužívaných modeloch vzťahov a úloh. Aká bola hlavná charakteristika našej „socialistickej pediatrie“? Asi najlepšie ju vystihuje definícia publikovaná v JAMA niekedy v 80. rokoch: Zatiaľ čo „Western Medicine je patient – oriented, Eastern -European Medicine je population – oriented“. Je to fakt. Náš systém sa staral skôr o les ako o stromy. Z populačného aj celkového aspektu bol tým pádom vysoko efektívny – kompaktný, jednotne riadený, exploatujúci všetky subodbory a špecializácíe do jedného celku, prevážne na lôžkach nemocníc. Po „nežnej“ však nevyhnutne potreboval upriamiť pozornosť aj na „Western Side“ – na pacienta, na dieťa. Nie v nemocnici, ale čo najviac doma, nie bez rodičov, ale s nimi, u svojho pediatra. Trendy a vývoj pediatrie u nás posilnili pozíciu PLDD ako integrujúcej zložky starostlivosti o dieťa – nielen deklaratívne, ale aj v realite. Vznikla „silná“ neonatológia, starostlivosť o kriticky choré deti a významný rozvoj vidieť aj v jednotlivých subšpecializáciách – imunoalergológii, nefrológii, výžive ai. Toto definovanie subodborov spolu s prienikom podnikateľského prostredia do medicíny však so sebou nesie silnejúci tlak na sekvestráciu pediatrie – snahu o úplnú samostatnosť jednotlivých disciplín. Pritom však vo svete môžeme sledovať veľmi silný trend opačného – „easternizačného „smeru: Kreovanie primárnej pediatrickej starostlivosti – odklon od trojgeneračného GP, budovanie samostatných pediatrických subšpecializácií, populačná orientácia preventívnych programov. Amerika objavuje výhody lekára, ktorý pracuje dominantne v nemocnici – tzv. hospitalist. atď. – V smerovaní môžeme hovoriť o fenoméne konvergencie. U nás sme objavili a nachádzame výhody medicíny orientovanej na pacienta (dieťa), oni medicíny orientovanej na populáciu (komunitu). Niet pochýb o tom, že pediater musí urobiť pre svojho pacienta (hádam presnejšie zverenca) všetko, aby posilnil jeho zdravie v rovine definície WHO – stavu duševnej, telesnej a sociálnej pohody. Ak má do dôsledkov splniť túto úlohu, musí integrovať svoje osobné vedomosti a prístup s potrebným prepojením na špecialistov. Zdravie detí – a aj jeho zverenca však ovplyvňuje celý komplex psychosociálnych, environmentálnych a spoločenských podmienok jeho prostredia. Pediatria sa týmto otázkam venuje už dlhodobo. Tieto aktivity však majú rôzne pomenovanie: Hygiena detí a dorastu, sociálna pediatria, starostlivosť o zdravie detí (child health care) atď. Stále radšej používam pojem „populačná pediatria „– odvodený od zmieneného článku v JAMA. Je to starostlivosť o les – organizácia a realizácia starostlivosti o dieťa. Koordinácia – spoločný kmeň rozvetveného stromu pediatrie. K jej holistickému pôsobeniu. Je veľmi dobre, že naša pediatria našla cestu k individuálnemu pacientovi, že stúpla odborná a spoločenská úroveň primárnej pediatrickej starostlivosti. Je dobre, že neonatológia, emergentná pediatria a jednotlivé špecializácie rozhodujú o svojom rozvoji v medzinárodnej kooperácii. Je však medicínsky aj spoločensky potrebné a nevyhnutné, aby sa tieto aktivity realizovali v úzkej vzájomnej integrácii – ako samostatné, silné vetve spoločného kmeňa odboru pediatria. Aj v štátoch, kde vznikli samostatné odborné spoločnosti subodborov pediatrie sa hľadá forma ich spoločného zastrešenia (napr. pediatrická akadémia). Sme veľmi radi, že sa nám na Slovensku podarilo udržať integritu pediatrickej spoločnosti a spoluprácu všetkých zložiek – primárnej pediatrickej starostlivosti, neonatológie, emergentnej pediatrie, špecializácií. Nebol to jednoduchý proces a nemožno povedať, že daný stav je „konečný“. Máme však za to, že sekcie odbornej spoločnosti dávajú dostatok priestoru pre samostatný rozvoj a rozhodovanie a umožňujú aj integráciu činností. V diskusii o možných variantoch vývoja pediatrie sa objavil nový pojem – klinická pediatria – ako protipól primárnej pediatrickej starostlivosti. Osobne nevnímam tento pojem ako rozporný: Ak máme ambulantnú pediatrickú starostlivosť (ambulancie primárnej a špecializovanej pediatrickej starostlivosti PAS-ŠAS), asi môžeme použiť pojem klinická pediatria na nemocničný typ tejto starostlivosti – podobne ako v USA hovoria o „hospitalists“. A viem si predstaviť aj postavenie pojmu „populačná pediatria“ (komunitná pediatria), ktorého náplňou je starostlivosť o detskú populáciu (les). Na túto sme dnes akosi – na škodu veci – zrejme dosť zanevreli. O jej potrebe však svedčí náš stupeň zaočkovanosti, eliminácia rachitídy ako spoločenskej choroby, skríningové programy, rooming-in a laktačný program, preventívne prehliadky, výživa a všetko čo možno zlúčiť v pojme zdravie detí. Som veľmi rád, že sme dokázali nahradiť atestáciu II. stupňa z pediatrie atestáciou z klinickej a populačnej pediatrie. Táto je určená pre v pediatrii všeobecne rozhľadených odborníkov – primárov detských oddelení a kliník, integrujúcich prácu špecialistov a účinne zasahujúcich do celospoločenského ovplyvňovania podmienok zdravého vývoja detskej populácie. Tento prvok „populačne orientovanej medicíny“ treba jednoznačne podporovať a rovíjať. Pediatria je odbor medicíny s neporovnateľne najširším záberom. Jej členenie a definovanie bude vždy závislé od uhla pohľadu, avšak nech ju „krájame“ vo vertikále, diagonále alebo tangentách, vždy to bude jedna vedná medicínska disciplína, ktorej tajomstvo vysokej efektivity je v holistickom poňatí objektu jej záujmu – dieťaťa. Ak niekedy padla otázka: „Čí je to pacient?“, vždy som odpovedal: „Mamin. A my sme tu všetci na to, aby sme jej ho zdravého vrátili.“