Neurológia pre prax 3/2002

Slovo úvodem

Vážené kolegyně, kolegové, třetí letošní číslo Neurologie pro praxi přináší některé novinky (a to nejenom ty, které jsou obsaženy v odborných článcích). Jednou z nich je naše snaha vytvořit v Neurologii pro praxi prostor pro diskuze na různá témata zajímající neurology. Krátké výrobní lhůty i redakční praxe Neurologie pro praxi umožňují rychlou publikaci. Prvním pokusem je tento, poněkud prodloužený, editorial. Předkládám zde svůj subjektivní pohled na budoucnost neurologie. Předpokládám, že jiní mají názory jiné a rád bych vyprovokoval diskuzi. Druhou novinkou je teoretický článek pařížských autorů Chapouthier a Venault. Článek byl napsán pro Neurologii pro praxi. Rozhodli jsme se z času na čas požádat přední zahraniční autory o článek pro náš časopis a rozšířit tak spektrum autorů a témat. Samozřejmě, budeme se těšit zejména na vaše příspěvky. prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. předseda redakční rady Jaké jsou perspektivy neurologie ve 21. století? Neurologie se mění. Kam se vyvíjí, kterým směrem, na co se máme připravit? Měli bychom se nad tím zamýšlet. Neurologie se konstituovala oddělením od psychiatrie a připojením některých interních okruhů v první polovině dvacátého století. Hranice oboru se zdály jasné – neurologie zahrnovala všechna organická onemocnění celého nervového systému, periferního a centrálního. Koncepce neurologie tedy předpokládala funkční jednotu nervového systému, s logickými přesahy do některých blízkých okruhů onemocnění – např. nemoci svalů se staly součástí neurologie „cestou“ nervosvalové ploténky, bolesti hlavy cestou obličejových neuralgií. Podobně logické rozšíření kořenových syndromů na celou oblast vertebrogenních algických syndromů (ne tak logické z pohledu ortopedů, revmatologů) zůstává omezeno na středoevropský prostor, zejména na Česko a Slovensko. Kontury oboru byly tak donedávna jasné, až na některá ne zcela přesně vymezená pohraničí, zejména s psychiatrií. Dnes je však situace jiná. Jednou z příčin změněné situace je bezprecedentní rozvoj neurověd. Základní výzkum pochopitelně nerozlišuje mezi obory, nevidí mozek neurologický a psychiatrický. Neurovědy prošly v některých segmentech, například kognitivní neurofyziologii, zobrazovacích a metabolických technikách, farmakologii a samozřejmě v genetice, až revolučním vývojem. Důkazem je fakt, že v poslední čtvrtině 20. století bylo za objevy v oblasti neurověd uděleno šest Nobelových cen. Někdy je cesta mezi laboratorním výzkumem a klinikou krátká a rychlá (t.č. např. u Parkinsonovy nemoci), jinde je delší, avšak celý komplex neurologie je pokrokem v oblasti neurověd významně ovlivněn. Rozvoj klinické neurologie neurovědy sleduje. Poslední desetiletí přinesla zásadní změny v pochopení, diagnostice i terapii nervových chorob. Eponymické názvy nemocí byly většinou již nahrazeny klasifikacemi opírajícími se o pochopení podstaty onemocnění. Zobrazovací a metabolické metody, genetika, farmakologie změnily neurologii zásadním způsobem. Současně ovšem narůstá množství informací z výzkumu tak, že klinikovi se sotva daří sledovat vše, co se publikuje v oblasti jeho nejužšího zájmu. Klinický neurolog, který pravidelně sleduje odbornou literaturu, není dnes schopen číst odborné studie ani z celé klinické neurologie, natož z fyziologie a patofyziologie nervového systému. A to přes skutečnost, že dobrý klinik musí znát patofyziologický podklad onemocnění, která diagnostikuje a léčí. Proto je odkázán na sekundární literaturu, různé přehledy, monografie, většinou tedy na kompiláty. (Mnohé jsou velmi kvalitní. Vznikla však také nepřehledná řada časopisů, které ne vždy zaručují kvalitu informací kritickým recenzním řízením.) Genetika a molekulární neurobiologie pravděpodobně změní obraz neurologie zásadním způsobem. Byla již identifikována řada lokusů i mutací specifických pro některá neurologická onemocnění a tento trend bude nepochybně pokračovat. Identifikace mechanizmů, kterým genetické poruchy poškozují nervový systém a zavedení terapie genových poruch, zcela přemění obraz neurologie. Objev kmenových buněk a genová terapie obecně přináší zásadně nové možnosti terapie degenerativních procesů. Již dnes je evidentní, že se zcela promění nozologie nervových onemocnění. Začínáme si klást otázku, nakolik choroby mají být klasifikovány na základě klinického obrazu, nakolik na základě genových poruch, nakolik podle patofyziologie nebo terapie. Příkladem jsou tzv. kanálopatie, kdy podobný mechanizmus vede k různorodým onemocněním, např. epilepsii, paroxyzmální ataxii, ale i k onemocněním srdce. Navíc neurologie bude muset přehodnotit vztahy k sousedním oborům, např. neuroradiologii, neuropsychiatrii. Ten, kdo léčí diabetickou neuropatii by měl znát nejenom neuropatie, ale i diabetes. Jak tedy bude neurologie definována? Domnívám se, že by i nadále měla být respektovaná zásada jednoty orgánu resp. systému, který léčíme. Všeobecná neurologie by měla zůstat základem všech nástaveb. Její hranice ovšem budou revidovány. Otázkou je, zda součástí neurologie u nás zůstane vertebrologie, jak naložíme s psychiatrickým nebo interním pomezím (kupříkladu demence, ikty). Bude záležet na kvalifikaci, schopnostech a vůli neurologů neurologii zachovat jako celek. Kam míříme? Nepochybně k užším specializacím. Odborník na onemocnění periferních nervů se bude zajímat např. o neuroimunologii, ale sotva zvládne do hloubky celou problematiku demencí. Otázkou je, zda se někteří odborníci zcela odpoutají od neurologie, jak tomu bylo v minulosti např. s neuroradiology. Budou se epileptologové, specialisté na movement disorders, neuroimunologové, specialisté na svalová onemocnění a periferní nervy, pracovníci iktových center atd. identifikovat s neurologií jako s celkem? Nebo vzniknou „nástavbové obory“, které se prakticky osamostatní? Kdo ale bude pěstovat vlastní neurologii? Domnívám se, že „ klasičtí“ neurologové. Vedle úzce specializovaných odborníků budou nadále působit na všech úrovních (od terénu po univerzitní kliniky) široce vzdělaní neurologové. Ti budou mít přehled a léčit budou v celé šíři oboru, ovšem bude nutné ujasnit, kdy se obrátí na specializovaného kolegu. Nároky na vzdělání budou však výrazně, možná dramaticky, stoupat. Domnívám se, že v budoucnu se největší nárůst náročnosti bude týkat právě „klasických“ neurologů. Povede to k tomu, že vzdělávání v neurologii pre- i postgraduální bude náročnější a rozšíří se o hlubší znalosti z pohraničí, zejména s internou a psychiatrií. V r. 1997 napsal J. Olesen, tehdy prezident EFNS, článek nazvaný The sun shines on neurology in Europe but for how long? Neurologie již dávno není jen diagnostický obor, naše terapeutické možnosti jsou nejméně tak dobré, jako jiných interních oborů. Vedlo to k přesunu těžiště péče do ambulantní sféry s následnou redukcí lůžek. Upozorňuje však na krizi identity neurologie v USA, kde je zpochybňována její nezávislost jako oboru. Musíme, v Evropě jako v Americe, být připraveni pružně a rychle reagovat na výsledky vědy, mít na zřeteli, že prioritou je nejlepší dosažitelná péče pro pacienty. I u nás se posílí postavení a zvýší zodpovědnost neurologických ambulancí, částečně i na úkor lůžkových oddělení. Nároky na kvalitu práce neurologických ambulancí by se tedy měly zvyšovat. Domnívám se, že se musíme připravovat na změny, které nás neminou.