Via practica 6/2013

Rezistentná hypertenzia a poškodenie mozgu

doc. MUDr. Štefan Farský, CSc., FESC

Rezistentná hypertenzia sa vyskytuje asi u 10 % zo všetkých pacientov s hypertenziou a je spojená so zvýšeným rizikom mozgovocievnej príhody (MCP). Ako prodrómy sa pred MCP pomerne ľahko zachytia prechodné motorické, zrakové a rečové poruchy, ľahšie sa prehliadnu prechodné senzitívne a kognitívne poruchy. Pri dlhšie trvajúcej rezistentnej hypertenzii sú typické tzv. subklinické prejavy poškodenia mozgu, ktoré sa diagnostikujú pri vyšetrení mozgu magnetickou rezonanciou, prípadne CT vyšetrením. Charakteristickými nálezmi sú hyperintenzity bielej hmoty, tiché infarkty a mikrokrvácania na T2 obrazoch. Uvedené MR obrazy sa v klinickej praxi často podceňujú, mali by byť, naopak, impulzom k agresívnejšej liečebnej a diagnostickej stratégii, hlavne pri atakovaní LDL-cholesterolémie, hypertenzie, trombocytárnej agregácie, stability aterosklerotického plaku, tuhosti arteriálnej steny, endoteliálnej dysfunkcie a pod. Vyskytujú sa 5-krát častejšie ako MCP, ich prítomnosť je spojená s 5-krát vyšším rizikom vzniku MCP. V manažmente pacientov s rezistentnou hypertenziou nepostačuje meranie tlaku krvi (TK) v ambulancii, na vyhodnotenie variability hodnôt TK a účinnosti liečby je potrebné aplikovať aj domáce meranie TK a 24-hod. ambulantný monitoring TK (ABPM). Ukázalo sa, že pri dlhodobom pozorovaní sú prognosticky závažnejšie maximálne hodnoty systolického TK než priemerné hodnoty systolického TK vypočítané z opakovaných meraní v ambulancii alebo pri ABPM. Zvýšená variabilita TK od vizity k vizite je spojená so zvýšenou mortalitou na MCP, nepriaznivú prognózu má aj tzv. reziduálna variabilita systolického TK u pacientov na farmakoterapii. Stabilizácia TK môže byť preto aj potenciálnym cieľom pri vývoji nových liekov. Parametre kvality a kvantity spánku sú spoločným menovateľom ako pre rezistentnú hypertenziu, tak aj pre poškodenie mozgových štruktúr a funkcií. Syndróm spánkového apnoe sa podieľa na viac ako polovici prípadov rezistentnej hypertenzie, riziko MCP zvyšuje 2-krát, v ťažších prípadoch až 4-krát. 60 – 90 % pacientov po MCP má spánkové apnoe, aplikácia podpornej ventilácie znižuje relatívne riziko rekurentnej MCP až o 80 %. V liečbe pacientov s rezistentnou hypertenziou, zvlášť u tých, ktorí majú zníženú adherenciu k liečbe, sa uprednostňujú fixné kombinácie zložené z blokátorov RAS a Ca-blokátorov, diuretiká sa vyberajú s ohľadom na funkciu obličiek. U obéznych pacientov a pacientov s OSA sa prednostne pridávajú blokátory aldosterónových receptorov.

Kľúčové slová: hypertenzná encefalopatia, lakunárne infarkty, epizodická hypertenzia, variabilita tlaku krvi od vizity k vizite, kardiovaskulárne riziko u pacientov s hypertenziou.

Rezistentná hypertenzia a poškodenie mozgu

Rezistentná hypertenzia sa vyskytuje asi u 10 % zo všetkých pacientov s hypertenziou a je spojená so zvýšeným rizikom mozgovocievnej príhody (MCP). Ako prodrómy sa pred MCP pomerne ľahko zachytia prechodné motorické, zrakové a rečové poruchy, ľahšie sa prehliadnu prechodné senzitívne a kognitívne poruchy. Pri dlhšie trvajúcej rezistentnej hypertenzii sú typické tzv. subklinické prejavy poškodenia mozgu, ktoré sa diagnostikujú pri vyšetrení mozgu magnetickou rezonanciou, prípadne CT vyšetrením. Charakteristickými nálezmi sú hyperintenzity bielej hmoty, tiché infarkty a mikrokrvácania na T2 obrazoch. Uvedené MR obrazy sa v klinickej praxi často podceňujú, mali by byť, naopak, impulzom k agresívnejšej liečebnej a diagnostickej stratégii, hlavne pri atakovaní LDL-cholesterolémie, hypertenzie, trombocytárnej agregácie, stability aterosklerotického plaku, tuhosti arteriálnej steny, endoteliálnej dysfunkcie a pod. Vyskytujú sa 5-krát častejšie ako MCP, ich prítomnosť je spojená s 5-krát vyšším rizikom vzniku MCP. V manažmente pacientov s rezistentnou hypertenziou nepostačuje meranie tlaku krvi (TK) v ambulancii, na vyhodnotenie variability hodnôt TK a účinnosti liečby je potrebné aplikovať aj domáce meranie TK a 24-hod. ambulantný monitoring TK (ABPM). Ukázalo sa, že pri dlhodobom pozorovaní sú prognosticky závažnejšie maximálne hodnoty systolického TK než priemerné hodnoty systolického TK vypočítané z opakovaných meraní v ambulancii alebo pri ABPM. Zvýšená variabilita TK od vizity k vizite je spojená so zvýšenou mortalitou na MCP, nepriaznivú prognózu má aj tzv. reziduálna variabilita systolického TK u pacientov na farmakoterapii. Stabilizácia TK môže byť preto aj potenciálnym cieľom pri vývoji nových liekov. Parametre kvality a kvantity spánku sú spoločným menovateľom ako pre rezistentnú hypertenziu, tak aj pre poškodenie mozgových štruktúr a funkcií. Syndróm spánkového apnoe sa podieľa na viac ako polovici prípadov rezistentnej hypertenzie, riziko MCP zvyšuje 2-krát, v ťažších prípadoch až 4-krát. 60 – 90 % pacientov po MCP má spánkové apnoe, aplikácia podpornej ventilácie znižuje relatívne riziko rekurentnej MCP až o 80 %. V liečbe pacientov s rezistentnou hypertenziou, zvlášť u tých, ktorí majú zníženú adherenciu k liečbe, sa uprednostňujú fixné kombinácie zložené z blokátorov RAS a Ca-blokátorov, diuretiká sa vyberajú s ohľadom na funkciu obličiek. U obéznych pacientov a pacientov s OSA sa prednostne pridávajú blokátory aldosterónových receptorov.

Keywords: hypertenzná encefalopatia, lakunárne infarkty, epizodická hypertenzia, variabilita tlaku krvi od vizity k vizite, kardiovaskulárne riziko u pacientov s hypertenziou.