Paliatívna medicína a liečba bolesti 1/2013

Týmová spolupráce v procesu analýzy medikačního pochybení

prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD., Mgr. Dana Dolanová, PhDr. Ilona Plevová

Předcházení nežádoucím událostem ve zdravotnickém zařízení spočívá nejen ve vypracování systému kvalitně poskytované péče, ale hlavně analýze možných příčin a odhalení krizových oblastí vedoucí k nežádoucím událostem. Klíčovým prvkem v předcházení medikačních pochybení je také dobře sestavený tým a efektivní spolupráce všech jeho členů. Medikační pochybení se řadí mezi nejrizikovější indikátory, a proto je nutná důkladná analýza systému a procesu medikace. Příspěvek přináší přehled klasifikací chyb v medikaci a možné analýzy, které lze využít nejen v rámci řešení nežádoucích událostí, ale také jako preventivní opatření v této problematice. V přehledu uvádíme například Root Cause Analysis (RCA) – Kořenová analýza a Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) – Analýza způsobů a důsledků poruch.

Teamwork in the analysis process medikation misconduct

Prevention of the undesirable events at the medical facilities is based not only on the elaboration of the system of the quality treatment, but also particularly on the analysis of the possible causes and revelation of the crisis areas leading to the undesirable events. The key part of the prevention of the medical errors is also the well-formed team and the effective collaboration of all the members. Medical errors are considered the most risk indicators and therefore the profound system and medical process analysis is utmost necessary. The article introduces the general overview of the error classification in medication and possible analyses that could be used not only in terms of the solutions of the undesirable situations, but also as the preventive measures related to this issue. We introduce e.g. Root Cause Analysis (RCA) and Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) in the overview.